卫办医管函〔2012〕196号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为贯彻落实我部《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法（试行）》、医院评审标准及实施细则等相关文件，切实推进和指导各地开展好医院评审工作，加强各级各类医院日常管理，现就医院评审工作通知如下：

一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用

医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段，医院评审工作对于促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系具有重要意义。地方各级卫生行政部门要组织广大医务人员、管理人员认真学习、全面领会医院评审的有关文件精神，通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生需求。

二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构

为确保医院评审工作科学、规范，各地在实施医院评审前，应当制定完成本地医疗机构设置规划，明确辖区内医院的功能、种类、数量、规模和布局，通过评审促进医疗资源的优化配置和合理利用。

针对个别地方在评审工作中存在的把关不严、盲目争上级别等情况，我部将对各地医院评审开展情况进行监督检查，依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，对2011年1月1日至本通知下发之日前新增的三级医院进行复核。对复核结果不合格的，要求限期整改或责令撤销原评审结论，取消评审等次，并收回等级证书和标识。自本通知下发之日起，各地新增三级医院的评审结论，应当报卫生部核准后，方可公示。

三、完善医院评审的制度和标准体系

各地要将医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度，按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系。建立健全以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式，以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容，政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度；强化医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。

各地要认真研究落实我部《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《二级综合医院评审标准（2012年版）》、心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）及相关实施细则。根据本地情况，如需对标准进行调整的，应当遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，调整后的标准应当报我部核准后，方可发布使用。

四、建立医院质量常态评价机制

（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分。

（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。各地要使用好我部“医院质量监测系统（www.hqms.org.cn）”，督促有关医院认真填报数据，充分利用现代信息技术，采集反映医院运行、医疗服务、医疗质量状态的基本数据，建立医院质量数据库，实现医院质量常态化监控，逐步建立信息化的医院质量常态评价机制；对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进；医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水平，提高服务绩效。

（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。各地要按照《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》（卫办医管函〔2011〕683号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。

五、加强医院评审的组织管理

各省级卫生行政部门要依据国家有关规定和要求，结合本地区卫生规划和医疗卫生事业发展需要，制订本地区医疗机构设置规划和医院评审规划；加强评审工作的专业化和规范化建设，加强评审专家队伍建设，严格评审过程组织，制订科学的评审方法和流程；组织实施本地区医院评审工作，推动医院落实评审整改工作；充分发挥评审组织的作用，有条件的地区可委托具备条件的第三方机构实施评审的技术性工作。

为掌握各地医院评审开展情况，组织好全国医院评审监督检查工作，请各地认真填写《医院等级汇总表》，并于2012年3月25日前，连同本辖区医疗机构设置规划、2011年度医院评审工作总结、2012年度医院评审工作计划一并报我部医管司。

联 系 人：卫生部医管司  陈虎、刘勇

联系电话：010-68792731、68792033

传    真：010-68792959

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