除了“血溅白衣”、“医患互殴”这样的暴力极端事件，“八毛门”、“录音门”则成为医患“冷暴力”的极端案例，从互信合作到互疑对峙也正是医患纠纷屡屡升级为暴力冲突的心理根源。如何重建医患互信，官方、学界给出了不同对策，如增加政府投入、废除以药补医、加强医德建设、倡导医患互信、开展第三方调解等。但冰冷的事实证明，这些策略均存在致命缺失因而实际作用有限。

　　从互信合作走向互相防范

　　我们首先要用到著名的“囚徒困境”模型。模型情景如下：警方抓获两名嫌疑人，但没有足够证据指控二人更多罪行。于是向二人分别提供相同的选择：若一人认罪并作“污点证人”指控对方，而对方拒绝招供，认罪者将获释而抗拒者将判监10年。若二人都保持沉默则同时判监1年。最终结果是：二人互相检举，各获刑6年。显然，同时保持沉默将获得整体最优结局，但对当事人个体而言，若对方“死扛”自己背叛有便宜可赚，若对方背叛自己也背叛至少不吃亏，所以无论对方如何选择，背叛都是本方最佳策略。

　　当然，现实中也有成功建立攻守同盟的例子，前提是有足够把握确认对方不会背叛，而对方也必须坚信本方不会背叛，任何一方在不能确保对方诚意的前提下盲目付出信任，都会使对方获取最大利益却给自己招致重大损失。

　　从战胜疾病的技术层面讲，医患双方目的、利益一致，因此建国后相当长时间内医患是单纯的互信合作关系。但在过去20年“甩包袱”式医改中，政府为掩饰投入的低水平，过度强调提高运营效率，医院的“经济实体”特征愈发明显，从患者身上创收成为头等大事，医患在经济上形成实质对立。患者来到医院一方面要盯紧“医生的刀”，防止出现医疗技术差错，一方面要护好“自己的包”，避免被实施过度医疗造成额外损失。体制缺陷诱导下的医生可能背叛患者委托，患者自然不会付出无条件信任，双方陷入“囚徒困境”。

　　此时，医患双方虽不存在冲突必然性，但经济利益对立使冲突风险始终存在。如果治疗效果达到预期，病人认为“物有所值”则医疗合同终止，如果患方“人财两空”则冲突难以避免。为防止在未来的可能冲突中处于被动，自医疗合同达成之时起，双方都会“理性”地预存证据，即医方实施防御性医疗，患方采取间谍式取证。医疗信息的不对称更是一把“双刃剑”，虽为医方实施过度医疗、侵害患方利益提供“掩护”，但也使患者无从确认医疗行为的合理性，千呼万唤的“无条件信任”终成“空中楼阁”。

　　冲突升级的可能性大于和解

　　“斗鸡博弈”又称“胆小鬼博弈”，其情景设计是两只势均力敌的公鸡争食，死掐固然会两败俱伤，但妥协就会被对方兵不血刃赢得所有战利品。如双方力量差距并不悬殊，往往会以各种方式展示“战斗到底”的决心，以两败俱伤的潜在后果迫使对方退缩，从而以较小代价达到目的。“斗鸡博弈”其实是“囚徒困境”的升级，如果“困境”双方互不相信诚意，也不愿率先让步以免被对方所乘，则博弈进入“斗鸡”状态。“斗鸡博弈”并不容易把握分寸，一不小心就会收获双输的最差结局。

　　2002年零点调查公司的著名调查中，医院成为“冷漠老大”。这是个危险信号，说明群众对医疗行业的信任程度达到低点，一提医院就会条件反射地产生“白衣刀客”、“红包”回扣等负面联想。而群体利益对立一旦公开化，群体摩擦必然大量发生。暴力医闹采取极端手段的目的就是施压，多数医院也的确不堪其扰被迫让步，于是被认定为“胆小鬼”，“小闹小赔、大闹大赔、不闹不赔”正是坊间对“斗鸡规律”的自发总结。意识到这一点的医院为摆脱“胆小鬼”困境，态度逐渐强硬，邀请闲散人员“以恶制恶”、“医患群体械斗”这样双输事件的发生频率日益增加。

　　逃出“困境”的破解之策

　　为什么人们更相信品牌老店而不是流动摊贩？因为后者重复交易的可能性不大，“一锤子买卖”的投机心理普遍存在。但前者维持成本更高，不可能靠短期行为获取理想收益，所以必须靠信誉赢得稳定客源。因此一次性“囚徒困境”博弈中，双方背叛或互疑的可能远大于互信，但在可重复“囚徒困境”中，参与者有机会“惩罚”对方的背叛，成本和风险增高使背叛动机可能被惩罚的威胁所克制，从而形成良好的长期合作。

　　就个体而言，医患博弈多数不可重复，但就整体而言则完全可重复。困境的破解之策就是建立医生信用体系，将医生与患者个体的一次性博弈变为与患者群体的重复性博弈。如运用信息技术为每名医务人员建立个人执业档案，及时、完整地纳入所有执业信息包括不良记录。即使医生变更执业地点，监管机构、用人单位、患者及第三方机构仍可使用电脑、手机、语音等终端，便捷、全面地了解医生执业数据、技术特长、信誉等级及不良记录等。医生对一名患者的失信、失职、违纪、违法等行为，会被所有患者知悉，除去法纪惩罚，在今后的执业生涯中其背叛行为还将受到更多患者“用脚投票”的惩罚。作为医患博弈的主动方，医生不敢轻易迈出背叛的第一步，双方才有希望避免坠入“囚徒困境”。