a       世界经合组织发布研究报告聚焦中国医改

　　“由于认识到国民健康对长远经济发展与福祉的重要性，中国政府已推出一系列目标远大的改革行动，包括通过全面覆盖的医疗保险改善人民健康，提供人民可负担的基本药物等。这些改革措施将进一步提升中国人民的健康水平。”

　　世界经济合作与发展组织(OECD，以下简称世界经合组织)3月28日发布题为《聚焦中国：经验与挑战》的报告，其中的第七章题为《中国的医疗卫生：近期趋势与政策挑战》。该篇章积极评价了我国近年来医改取得的重要进展与成效，并展望了未来面临的挑战。其所关注的政策问题，与我国“十二五”医改规划明确的优先重点工作相契合；其所提出的政策选择与建议，对实施好2012年~2015年医改方案具有启示和借鉴意义。

　　医改取得重要进展和显著成效

　　世界经合组织报告认为，中国医疗保险覆盖范围一直保持快速扩大势头，且政府在整合不同计划方面也取得了进展。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗这三项计划针对不同人群，由不同层级的政府所管理，且资格限制、资金筹措方法与福利覆盖范围各不相同，造成体系不统一，无法保证所有人公平获得基层医疗服务。2009年启动的新一轮医改，明确了克服这些困难的重点工作。这些计划的逐步实施，确保了基本医疗保险覆盖人口的比重大幅增加，到2011年该比例已高达95%左右。

　　报告说，国家基本药物制度是一项优先改革方案。该制度的目标为：确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”；消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因；改善招标过程，以取得性价比更高的药品。报告说，这项改革包含了三项内容。一是确定基本药物目录。分为两个阶段：在中央层级，有一个由专家和政府代表组成的委员会，针对将要在基层医疗卫生机构提供的所有基本药物确定一份国家级目录；省级机关接着进行另一次遴选过程，修正并补充国家级目录，使之与地方医院需求和财力相契合；医疗保险计划通过类似过程对其处方药物一览表进行界定。二是进行省级集中采购。通过招标程序，确保取得平价、高质药品，改善医疗卫生机构药物的供应状况。三是基本药物零差率销售。政府向医疗机构发出指南，促进合理用药。在新的制度下，地方政府已开始增加向医疗机构(主要是公立社区型医疗中心)提供的资金，以交换“药品零差率销售”政策的实施。这些改革有助于控制未来医疗成本。

　　报告说，经过10年的发展停滞后，中国医师数量骤升20% 以上。在医院中，至少医科大学以上文凭的医师比重在近5年内上升了14个百分点，达到62%。然而在级别较低的医疗机构，拥有此等资格的医师比重仍低于10%。为加强基层医疗卫生，2011年中国政府发布了关于建立全科医生制度的指导意见。这项新制度的基石之一是引进标准化的评估与培训制度，并要求全科医生接受5年的医学本科教育，再接受3年的临床培训。同时还通过培训和专业评估，强调医师维持并提高医术的重要性。为确保全国各地医师供给充足，政府还将向偏远地区的医疗人员提供津贴与其它财政激励。在这套体制下，病患将在某一城市或地区拥有自行选择全科医生的充分空间。该制度参照了许多经合组织国家使用的办法，认为全科医生将在提供基层医疗护理上扮演关键角色，并成为医疗体系的“守门员”。

　　医改仍面临非传染性疾病增加等诸多挑战

　　报告说，过去10年间，中国医疗支出一直伴随着经济发展而不断增长，目前医疗支出总额已占国内生产总值的5%强，以中国国民收入而言已符合国际标准，中国在改善人民健康方面取得可观进展。

　　然而，相对于经合组织中最贫穷的会员国以及一些中等收入国家，尽管中国经济始终维持高速发展，且医疗保健支出不断增长，但中国的预期寿命并未像经合组织的主要国家一样出现趋同现象。报告认为，与许多经合组织国家和新兴国家一样，当前中国面临一系列挑战：一是必须面对非传染性疾病增加的问题。慢性疾病负担持续增长，必须通过新的方法来处理高风险因素，并确保建立一套基本医疗体系，以更好地发现与治疗此等疾病。二是医疗保险已经出现了显著增长，但在协调各种不同的计划上，未来仍将面临挑战。三是医院在发展中出现了新的问题。目前医院极度仰赖药品出售所得收入，而现行的按服务付费制度，使如何调动医院的服务积极性成为重要问题。四是使人民能以可负担价格获得基本药物，也是一大挑战。

　　医改重点领域取得突破成为关键

　　报告借鉴经合组织经验，从医保、基层服务体系和基本药物制度、公立医院体系几个方面着手，对下一步重要领域的改革提出了建议———

　　致力协调不同医保计划并减少患者个人自负费用。报告说，现在中国大多数人口已纳入医疗保险覆盖范围，非公医疗支出(包括自付费用)所占份额已见下降。

　　然而，参加医疗保险的家庭在需要支付重大医疗支出时(重大医疗支出指自负费用占家庭非生存性收入40%或以上的医疗支出)，却并非永远都能获得保障。同时，在协调旨在覆盖不同人群且保障水平不同的各种保险计划方面，仍存在诸多挑战。尤其是，医保制度的分割对农民工的有效覆盖有很大影响。一般而言，农民工均属于新型农村合作医疗制度的覆盖范围。在该制度下，农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向家乡的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申请发放程序耗时很长。中国政府正致力于扩大保险覆盖范围并限制病患的自负费用(“十二五”医改规划提出，到2015年个人卫生支出占卫生总费用的比例降到30%以下)，进一步提高医疗保险覆盖范围，设立全国基本药物制度。这需要更为具体的措施，要通过基层医疗的“守门人”作用减轻医院负担、改善基层医疗的疾病筛查与预防服务，并在公立医院进行改革以改善管理，从而实现在2020年前向全民提供安全、经济且有效的医疗护理之目的。

　　通过基层医疗提供筛查服务和基本药物。报告说，与经合组织国家一样，受人口高龄化及预期寿命延长等因素影响，中国目前的非传染性疾病负担日益加重。非传染性疾病主要包括癌症、心脏病、中风、气喘、慢性阻塞性肺病与心理健康疾病等。中国的非传染性疾病负担比其它G20国家更高，结果也更为严重。经合组织和世界贸易组织、世界卫生组织分析显示，中国许多非传染性疾病是可以预防的，干预措施包括降低吸烟率、改善饮食与推广体育运动、大众传媒宣传活动、食品税与补贴、营养成本标识与营养限制、价格干预等。解决慢性病疾病问题，对中国医疗体系意义重大。报告说，现行的医疗机构倾向提供复杂的医疗护理，结果造成慢性疾病的治疗时间过晚，进而引发原本可预防的并发症，例如因未能治疗高血压而发生中风。而且不幸的是，医疗保险体系能为改善医院治疗条件提供补贴，却不能确保通过基层医疗提供筛查服务与基本药物。报告指出，在应对精神疾病增加这一问题上，经合组织国家已经开始“去机构化”进程。随着发病结构改变、人口老化、医疗保险范围扩大以及制药公司逐渐注意到中国这个全球发展最快的市场，药品的预期消耗量只会增加，因此采用健全基本药物制度以确保有效运用药物支出，是当前的优先要务之一。

　　进一步改革公立医院体系。报告说，有充分的证据显示，中国医院体系效率相对不足，中国的住院日数与经合组织国家相比更长，建议进一步改革公立医院体系。一是医疗体系必须进行调整，其发展方向应为扩大基层医疗与社区护理，控制医院门诊规模和医院病床数，发展新的整合式医疗模式，通过基层医疗配合专科医院医疗。由于慢性疾病增加，经合组织国家现已开始缩小医院部门规模，因为对这些疾病在医院进行集中的医疗护理，这种做法代价高昂且往往效率不佳。然而，中国却由于国民收入与期望的攀升，加上医疗成本的财务保障范围扩大，带动了医院部门的快速扩张，城市地区和东部地区尤其如此。二是中国必须作出决定，选择是否进一步改善乡镇卫生院。换言之，将乡村医疗转至县级医院，逐步让乡镇卫生院成为乡村基层卫生的枢纽。中国农村地区乡镇卫生院的效率问题突出，病床使用率极低，因为乡镇医疗中心提供的医疗质量低下，多数病患选择跳过它们，而直接前往县级或城市医院。在新的改革制度下，它们将接受政府补助，以提供基本的公共卫生服务，这种做法的方向相当正确。三是必须改变医院支付制度。在现行行政定价制度下，医疗服务收费应予提高，以契合服务成本，而不应该偏重高科技服务。多数经合组织国家已经开始采用以病例为基础的收费制度，尽管从有助于降低平均住院日数的意义上讲，以病例为基础的收费制度也适合目前的中国，但它却无法控制住院人数。而过去10年间，中国的住院人数却一直呈上升趋势。中国要在医院建立混合式诊断预算制度，必须对当前不统一的医疗保险制度进行大刀阔斧的改革。

　　此外，中国需要向公众提供更多的关于医院绩效的信息，包括医疗质量和成本信息；应更充分地放宽对公立医院人员的管制，使医院能够适应快速变迁的环境。