对于取消以药养医来说，关键是切断医疗代表和医生之间的利益纠葛，但对于整个医疗行业，仅仅取消以药养医并不能解决根本问题

　　
　　苏金巧和顾焕明的共同点是，一提起医药代表的话题，甚至不用抛出太多问题，总会有一连串的抱怨。

　　即便如此，他们仍然愿意留在这个行业里。对于结婚不久的苏金巧来说，挣钱仍然让人心动，对于顾焕明而言，挣钱是唯一的生存方式。

　　5月末的一个午后，阳光穿透紫荆花叶，映入眼帘的光斑忽明忽暗，苏金巧穿过这道光帘，风尘仆仆地瘫坐在沙发上，只是一如既往地迟到了。

　　内外医药代表

　　苏金巧是广东潮汕人，5月30日傍晚，苏金巧蜷缩在广州五羊新城的一家咖啡厅里，数落着做医药代表的种种委屈。她是一家外国药企在中国的高级医药代表，领域是靶向治疗。

　　所谓靶向治疗，是指针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。而这类药物的费用非常可观。

　　2010年初，《阿凡达》在中国内地上映，苏金巧所在的公司给了她100张3D-MAX的电影票。当时广东省仅有一家电影院可以观看这种效果的影片。“我没有办法一次带99个人去看，所以我每次带十个，一共看了九次，每次看都得假装很好奇的样子，其实我早就不想看了。”苏金巧嘴里的他们，是广州市各个医院的主治医生和领导。

　　但她还是觉得和内地医药企业的医药代表比起来，自己的工作仍然显得有意义。“虽然重复地干着类似的事，但与国产医药代表比起来，我们牵扯到的利益关系显得单纯很多。”苏金巧说。在这个领域，她已经工作了6年。

　　据苏金巧介绍，目前在中国的外国药企，主要就是靠赞助活动和赞助医生进行医药研究。“前两年广州一家知名肿瘤医院的主任希望我们能支持他做一个抗肿瘤研究，我们为他提供了各种药物和研究设备，总计250万元，项目的成果发表在了国际著名的医学期刊上，这样我们的名声也打开了，主任的业务水平同样也得到提升。”苏金巧说，外企有着比较严格的管理制度，特别是在与医生接触方面，超过300元的单次餐费，都会被判定为行贿。

　　可实际上，在中国各大医院之间游走的医药代表，外企的仍是少数，更多的是为国内各个新药做代理的医药代表。和苏金巧不同，他们将药品打进医院，靠的仍是利益关系。

　　顾焕明是苏金巧的师兄，同样毕业于广州医药大学，只是顾的从业年限已经超过10年。

　　在医药代表这个行业，能做到5到8年的，可以做地区经理，10年以上的可以做大区经理，超过15年的一般都在总监级别，到了20年，往往已经是某个药企或者医药公司的老板了。

　　顾焕明在做了4年以后，决定跳出这个医药代表行业，往上游的制造企业发展。现在，他在深圳已经合股成立了一家医疗器械公司。

　　顾焕明仍然清楚地记得，药物不能直接从厂家以直销的方式进入医院。始于1981年国务院作出的《关于加强医药管理的决定》，其中规定了药物须经国有的第三方配送公司运送到医院，配送公司的意义是控制流向，统计药品产销量。

　　但这个制度在执行的时候，演变成了药品出厂价不足售价的10%的局面。“以抗生素为例，医院卖100元的抗生素类药品出厂价可能只是10元，但药物出厂以后，配送公司以低价收购，但票据上通常会开到60至70元，此时医药代表会将药物以更高的价格开给医院。我们将这个行为称为‘过票’，这是为了能将这几十元的利润平均分配到医生、代表和配送公司之间，通常医生拿大头。”顾焕明说。

　　一个医药代表的演变

　　在过去的十几年里，除了没当过医生，顾焕明几乎在医药的整个利益链条的岗位上都干过。如果，他自己做公司，目标是3年做到1000万。“因为药品怎么从药厂到医院，我都很熟悉，所以现在跟别人谈事情，语速快一点能让人觉得我很专业和强势。”

　　他回忆，上世纪90年代初期，已经有一些人从制药企业分离出来，从比较大的医药公司拿了药，自己送过去，自己收款，在国企领一份工资，甚至还做一份兼职。这批人就成了配送公司和医药代表的鼻祖。“在那个时期，他们获得了足够的原始资本积累，现在他们很多已经退居幕后，操控着中国几家比较大的配送公司。”顾焕明说。

　　尽管已经过去20多年，但这样的公司依然有其存在的价值。顾焕明解释说，只要制药企业没有自己的营销队伍和渠道，这些工作就只能由配送公司和医药代表来完成，在经年累月的关系交际中，医药代表实际上已经成为了医院最为紧密的合作伙伴。

　　几年前，他曾经代理过一种新药，但通过正规的渠道(招投标)用量极少，后来就改成了临床促销。顾焕明发现临床促销有几个好处，一方面不用走正规渠道那种繁琐的手续，另一方面只要跟带组的医生进行利益分成。所谓带组，是指副教授级的医师带领手下的医疗小分队，通过集体的力量，共同推销利润比较高的药物。“我只需要告诉他这个要刻意用在哪几类患者身上，然后一盒给他50元回扣，销量很快就会上去了。”顾焕明说。

　　但从事了另一个药物的医药代表后，顾焕明发现医生这个行业有时候令人啼笑皆非。那一次他代理的并不是新药，相反，在没有通过医药代表在医院里进行攻关的前提下，药品的销售量一直令人满意。顾焕明觉得，“我没有去做工作就卖得那么好，如果跟医生拉拉关系，岂不是能翻好几番？”此后，顾焕明约上了用药最多的副教授吃饭，“当时他就问我，这个药他用了好多年都没有人来找过他，我当时马上赔礼道歉说工作不到位。”顾焕明以为工作已经完成了一半，但没想到几周后，这个药的用量大幅减少，“他可能是用这种方式跟我索要回扣，但是我后来再也没有去找过他，几个月后，销量又回到了以往的水平。”尽管对顾的工作没有造成什么影响，但他还是觉得这一行过于现实。

　　顾焕明觉得，尽管薪水少一点，但是像师妹苏金巧一样，从给医生回扣转变为助力医疗行业的学术提升，至少心里不会太纠结。

　　在这里，顾焕明看清了医院和医药的血亲关系。

　　被削减的利润

　　在顾焕明看来，如果取消以药养医是一把刀，这把刀仍然无法斩断药厂、药商、地方政府等各个环节之间的利益关系。

　　现在已经进入制造医疗器械的顾焕明，已经能切身感受到生产厂家的艰难生活了。以100元的药为例，扣除原料、水电、人工以及17%的税，剩下可能就只有20元的利润，但作为药厂，还需要打点关系，最后剩下的利润通常只能维持在10%至15%。

　　另一方面，以广州为例，要入选广州市某区的药品招标目录，一旦中标，还需要缴纳100万元的保证金，“这只是一个区啊！一年一百万，那什么时候能把这一百万赚回来？所以在药品的流通市场中，中间商并不是暴利行业。”

　　而随着政府对药品进行价格调控，要求部分药品降价。这个压价的措施一方面是通过招投标，另一方面是政府的调价，但作用并不显著。真正起到作用的是，国家对进口药品的价格的调控。以2010年为例，国家发改委决定从当年12月12日起，降低头孢曲松等部分单独定价药品的最高零售价格，涉及抗生素、心脑血管等十七大类药品。调后价比现价平均降低19%，预计每年可减轻患者负担近20亿元。其中中美上海施贵宝制药有限公司生产的卡托普利(商品名：开博通，12.5mg×20片)价格从34元降到22.1元，降幅为35%；罗氏公司生产的头孢曲松(商品名：罗氏芬，1g注射剂)价格从93.8元降到65.7元，降幅为30%。

　　“对进口药品的大力压价，实际上就逼迫着国内厂家降低药品价格，同样是罗氏芬，进口的才卖65.7元，国产的凭什么也卖同样的价格？所以这就逼着国内药厂降价，一降价，就意味着压缩成本。”顾焕明认为，压缩成本，是催生类似毒胶囊事件的重要原因之一。

　　这令不少医药代表认为，取消以药养医，实际上对医生无法造成明显影响，尽管少了药价加成，但由于对公立医院发展的思维和监管没有变化，因此即便取消以药养医，也没有任何作用。

　　“实际上15%的药价加成，是为了养医和补医，这两者都是政府应该做的。现在政府说我们有钱了，我取消那个药价加成，我来给你补贴，即便是补贴了，对于一个医院来说，这仍然只是很小很小的一笔收入。”

　　顾焕明已经开始反思自己曾经的医药代表生涯，在他看来，这是一个需要交易的职业，交易的广度和深度直接影响着自己的职业未来。他说，自己不讨厌交易，只是希望随着行业规范，让这种交易置于阳光之下进行。