北京市公立医院改革方案，在5月18日召开了全市的启动大会，正式启动了三甲公立医院改革。但是这项改革实际上不是5月18日开始的，从2009年，我们就开始在研究推进公立医院改革。这几年我们的改革，首先是寻着这样一个路径，就是从易到难，由浅入深逐步推进的。

　　门头沟区医院是第一个改革试点

　　北京的第一个公立医院的试点医院是门头沟区医院。门头沟区医院改革搞的是ROT改革，就是重组、运营、移交，引进了民营医疗管理集团，来对这个医院进行改组改制。

　　门头沟区医院原来是北京市一个比较落后的区医院，当时医院整个从硬件到软件从服务能力到信誉度都比较差。在引进这样一个新机制之后，医院建立了法人治理结构，建立了新的一种分配制度，用人制度等等，这样使这个医院的性质、事业单位和非盈利性医院性质，以及人员的人事关系都不变的前提下，使这个医院发生了深刻的变化。民营医疗管理集团对医院硬件进行了一些改造，整个的医疗条件现在相当好，在区级医院里头算是不错了。

　　第二就是软件发生了重大变化，因为新的机制引进来以后，人变化了，就是能吸引人才，留住人才。所以现在医院引进了一些中高级的技术人才，特别是有些专家也引进来，医院整个服务能力大幅提升。

　　再有就是老百姓信任度变了。现在老百姓到这家医院就医的感受比较好。由于医院开始注重品牌的建设，医院整个服务态度，服务质量都有了明显变化，所以老百姓比较满意。

　　门头沟医院现在的实践是“三个满意”，就是老百姓满意、患者满意、政府也满意。因为这是政府来推进的这项改革，从区政府来讲，没有这个经济实力，现在通过引进外力，解决了长期要解决而没有解决的问题，整个社会各方面的健康保障，各方面的水平都在提升。区政府现在已经确定了让民营的凤凰集团下一步要对这个区域医疗资源进行纵型整合，要通过这个区医院把基层的医疗带起来，形成一个分层就诊的区内的医疗格局，现在这项改革还在推进当中。

　　北京医改的机制改革：管办分开 职能分开 行为分开

　　北京大医院的改革，这几年一个是主要进行服务模式的创新。这个方面在卫生局这几年做了大量工作。比如说北京在全国率先推出了双休日医院，预约挂号，等等一系列改革，这个方面改革力度很大，老百姓直接感受到我们公立医院的变化，一方面确实是盘活了我们医疗服务的资源，在一定程度上缓解了我们大医院看病难的问题。

　　北京2009年以来三年，北京的治疗人次上升量是30%，在增长30%的前提下，应该说顶住了看病难进一步加大的压力，这个就是我们通过服务模式创新、盘活优质资源，在这方面确实发挥了重大作用。同时这样的改革，也给我们医改，整个的医改营造了良好氛围，因为我们患者的感受好了，所以对改革的支持度提高了所以我们这次改革整体的社会理论，反映是非常好的。

　　另外，对大医院的改革就是进行管理体制改革。北京这三年主要做了两件事，一件就是我们成立了首医委。成立首医委主要针对的情况是北京医疗资源非常丰富，但是管理体制相当复杂，号称“八路大军”，所以在发展，在改革方面，存在着很多更复杂的一些问题，所以北京先成了一个首医委，就是首都医药卫生协调机制委员会。

　　那么首医委起什么作用？实际上主要是搭一个平台，信息资源共享，能够在一些重大的信息上，我们有一个沟通的平台，避免出现过去像非典这种重大公共卫生事件发生的时候，由于信息不统一带来很多问题。

　　第二就是我们能够在这个平台上对整个地区的医疗资源的发展、规划进行商量，能够更合理的发展北京的医疗卫生事业。第三就是在改革方面，也是一个平台。因为这个改革是一个长期的问题，下一步还有很多问题，这个平台可以越来越发挥出它的重要作用。

　　北京第二个改革的举措就是成立了医管局，就是管办分开。北京成立医管局是卫生局所属的一个行政机构。公立医院改革管办分开，最重要的可能是这么三个问题。

　　第一，就是职能一定要分开。

　　相对于机构分不分而言，我认为更重要的是职能要分开，这里边一定要把职能分清楚。如果职能切分不清，即使机构分开了，要么可能出现缺位的问题，要么可能由于职能交叉，会造成对公立医院带来更多的，就是婆婆多了，指手划脚多了，实际上未必是一个好事，所以我们觉得关键问题就怎么把管和办说清楚，职能上说清楚。

　　北京市的管办分开，概括讲，就是首先一个叫把卫生局原来办院的职能拿出来。接下来卫生局要下一步作为卫生行政部门，进行“四管”，加强四个方面的管理，实施“一不管”四管：规划，准入，政策和监督，必须要强化。下一步卫生局要在这方面，着重从职能到工作，到一些制度、手段都要强化。“一不管”就是不再具体负责医院的运营管理。

　　医管局负责什么？医管局概括讲就是三管，管人管事管资产，在医管局那方也是参考了国有企业改革的方案和这种办法。现在国资委基本上就是管人管资产，就觉得医院管理跟企业管理有相同的地方。因为医院作为公共产品的提供者，它的公益性要求非常高；而且这些年以来，应该说我们人民群众对公立医院的信任度很高，但是公立医院的具体医院管理，客观上讲比较薄弱。特别是精细化管理，对一些运营的管理，是我们公立医院的一些弱项。

　　所以我们成立医管局以后，我们还要管事，就是不仅要管人、管资产，还要管事。管人管什么？主要是管这个医院的班子。管资产，大家都知道，要对资产的保值和发挥最大的社会效应要承担责任，要把这个管起来。那么管事，主要是要强化公立医院的基础管理，特别是质量、安全、环境、社会效益和满意度等等这些方面，这些管理应该统筹协调，推进这项管理。

　　第二个分开应该是行为分开。我就是说我们成立医管局之后实际上下一步我们医管局的管理，不再是过去卫生行政部门这种政府的行政管理方式，应该转变一种管理思维和管理方式。

　　第三个要点我觉得就是要落实医院的独立法人地位。我们应该来建立医院的法人治理结构，建立现代医院管理制度，落实医院的独立法人地位，要把这三者的职能和关系要切分清楚，也就是卫生行政管理部门，医管局和医院，应该是一个相对独立的三个方面。我想随着改革的推进，我们能真正从这三个方面解决问题以后，我们才能真正实现改革目标。

　　在2009年以后实际上北京一直在推进基层模式改革、服务模式创新和管理体制改革。同时，也一直在研究公立医院的综合改革，就是大医院的改革。因为北京的大医院特别多，大医院的改革最难，尤其背景的大医院改革最难，因为北京是面向全国，就医人群非常复杂，需求结构非常复杂。

　　在这个问题上，市委市政府持积极稳妥的态度，非常慎重，所以我们这个综合改革方案，研究了将近两年，我们这个方案反复修改，就有50多个，可见这个问题的难度之大。

　　这个方案里叫两个分开，三个机制，还有一个叫医疗服务模式创新，就是六项重点任务。我们这次改革有哪些特点？这次公立医院改革方案概括讲，第一个特点叫综合性改革。所以我们是六项任务。这六项任务至今是一个相辅相成，协调推进的关系。大家可能特别关注北京的医药分开，但是客观讲，医药分开，单兵突进，它是取得不了成效的。我觉得医药分开是一个很重要的问题，也可以说是破冰之旅，但是你破冰之后其他方面一定要跟进，否则你破冰之这个冰还会继续堵塞，因为其它问题没有解决。所以我们这次从管理体制、运行机制、服务模式，这几个方面，都有一些配套的改革措施，所以北京公立医院取得了阶段性的效果。

　　价格改革是公立医院改革的难点 需要政策联动

　　第二个概念是一定要政策联动。我们这个改革强调的是三项政策联动，就是财政、价格、医保，三项政策必须联动。我们开始研究这改革方案的时候，当时大家认识并不一致，很多人认为就是说公立医院改革最重要是一个公益性问题，就是说你政府投入不够，你应该加大政府投入。这话有道理，但是只说了问题的一个方面。

　　财政是一定应该奖励一个合理的补偿机制，但是我们觉得财政应该是花钱买机制，要建立新的机制，而不在原有的机制上加大投入，那样只是一个无底洞，甚至这个洞越来越大，所以必须要改机制。怎么改机制？就要跟价格和医保要联动。价格是我们医改当中必须要解决的问题，但是也非常难。特别是北京，这个医疗服务价格多少年没有动了，价格扭曲的问题相当突出，一蹴而就不现实。尤其这几年，经济形势非常复杂，这几年CPI的控制是我们政府的一项重要任务，就稳物价，稳物价惠民生，作为政府的大思路，一定要在各个方面能够承受，特别是老百姓能承受的前提下推进这项改革。所以第一，就是我们价格改革要审慎，要逐步推进。第二，我们的价格改革一定要由医保政策配套跟进，让我们每一项改革，医保政策跟进以后，让老百姓不增加负担，这是我们这几年改革的一个重要思路，就是不增加老百姓负担。同时大家也知道这些年一直在反映看病贵的问题，其实我们一直在通过建立全民覆盖的医保制度，来解决老百姓的看病贵的问题。北京现在医保覆盖率已经96%以上，我们平均的这个老百姓的负担，三年降低了20%以上，那么这种情况下，我们新的医改举措，还是要按这样一个思路，就是说一定不能增加老百姓的负担，还要想办法能够让我们的保基本实现得更好，让我们的普通老百姓能够减轻经济压力，这就是我们的思路。

　　所以按这样一个思路，就是医保政策一定要协调配套跟进，所以我们这样就形成了一个整个改革当中，使这三项政策统筹推进，就是联动，政策联动，这是我们关于改革的大方案的思路。

　　具体，我们这里边叫两个分开，三个机制：我们北京市这次取消挂号费、诊疗费和药品加成三项，同时建立医事服务费，医事服务费纳入医保报销制度，实行定额报销，标准分四个层级：普通门诊，副主任医师，主任医师和专家，是42、60、80、100，这个背后我们是怎么考虑的？ 总的思路，三句话，就是个人负担不增加、医院收入不减少、政府和医保能承受。结果是什么？就是刚才讲的，通过我们整体的测算和静态则算， 42块钱，医保个人只掏2块，我们平均静态测算，每个患者是直接减少负担11块4毛5。但是如果从动态测算，会有很大的这种降低的空间，为什么？因为我们这项机制最重要的改革的目的，是要解决以药养医的问题，是要通过破解以药养医机制，让医院从卖药转向卖服务，来遏制大处方，过度用药，滥用抗生素等等，这样会让我们的费用有一个明显的降低，费用降低老百姓负担会进一步减轻，事实证明这效果是实现了，而且有医院在两个月的效果，今天整整两个月，应该说超出了我们预期的好，非常好。降低费用的效果、降低患者负担的效果非常好。

　　同时医院从动态来讲，一定会有新机制建立，新机制建立以后医院一定要加强管理，控制费用，同时要降低成本，它就会出现一块利润空间，这一块空间就是加大了医院的收入，这就是它提高收入的空间。

　　现在从友谊医院这个试点，情况也是跟我们开始预期的一样，这个利润空间已经出来了，很明显，很大的一块，刚刚两个月，但是空间已经出来了，医院收益明显增加。

　　公立医院价格改革目标：医保能承受 医院收入不减少

　　另一方面就是医保和政府都能够承受，特别是医保基金。基金不是一个取之不尽的这样一个资源，必须在现有的大的基金盘子下能够承受。现在我们整个几个部门共同来算这个账，最后的结果，我们人社局算的账算得非常细，静态测算是全市推广，但是动态测算跟我刚才分析是一样的，还有进一步下降费用的空间。特别是随着这项改革逐渐推进，这个降费就能够越来越明显。我们还有其它的配套措施，比如下一步流通领域的改革，把药品和耗材等等价格都要降下来的时候，医保还会出现一个空间，也就是初期看，医保是增量，要增加支出；远期看，医保应该是减少支出，会有一块医保空间资金空间腾出来，这就是关于三个原则。

　　另外一个在做这项改革的时候，还有一个目的，就是因为我们缓解医院看病难。所以我们这次适当拉大了这几个档次费用的差距，对于普通门诊患者给予最大的优惠，鼓励大家多看普通门诊，解决过去患者看病不太理智，盲目去追求专家的这样一个现象，让患者更理性根据自己的需要和支付能力，去选择相应的诊疗层级。

　　现在我们这个政策推出以后，在友谊医院，价格杠杆作用也已经显现出来。专家门诊的挂号量明显下降，也就是这个很多患者就觉得，过去都去盲目追求专家，现在觉得没有意义，花一百块钱还得掂量掂量。现在的结果是什么？我们的专家号比原来好挂了，缓解了专家看病难挂号难的问题，这也会有利于我们下一步进一步遏制号贩子。