急诊科“无床”现象普遍。一项由北京协和医院牵头、覆盖全国31个省（区、市）33家三级医院的急诊资源调研结果显示，急诊科建科多数在上世纪80年代，当时科室所占面积大多为500平方米～600平方米。虽然急诊科规模每5年～10年扩张一次，现有面积大多已达5000平方米～8000平方米，但是年急诊量已比建科初期增加了5倍～15倍，多数医院的急诊科病人人满为患，加床现象严重。
　　

　　事件回放

　　急诊病人辗转5家医院难求“一床”

　　□本报记者  闫  龑□

　　冯时兰生命中最后一次求医之路，走得很艰辛。

　　11月18日晚上，65岁的冯时兰因慢性粒细胞白血病恶化，在家中昏迷。家人拨打“120”，约10分钟后，冯时兰被抬上救护车。令人始料未及的是，这竟是一次充满艰辛的求救之旅。

　　当晚8时30分左右，急救车载着冯时兰及她的亲属来到位于北京市通州区的263医院，该院医生为冯时兰做了脑CT、心电图后，给予输液治疗。医生对冯时兰的亲属说：“病人是深度昏迷，很危险，我们是二级医院，救治能力有限，建议转院。”

　　于是，挂着吊瓶的冯时兰被“120”急救车转往距离263医院较近的民航总医院。该院急诊医生听“120”急救人员说明病情，得知病人患有慢性粒细胞白血病后，便说“医院无血液科，看不了”。

　　急救车只好开向北京军区总医院，该院急诊医务人员询问患者病情后，告知患者家属医院虽有血液科，但急诊当时无床位、无设备，建议转往东直门中医院。

　　“我们还能去哪儿？为什么收不了？”冯时兰的亲属已非常焦虑。

　　救护车只好开到东直门中医院，可该院急诊医生的答复与北京军区总医院相同：“急诊无床位，正在救治的患者病情都很危重。”急诊医生让冯时兰的家属亲自到医院抢救室确认此事。而此时冯时兰的家属已接近崩溃，请求医院“通融通融”。急诊医生表示无能为力，并建议将患者转回北京军区总医院。

　　“医院之间推来推去，还能去哪？”冯时兰的家属非常气愤。东直门中医院的急诊医生又建议将患者转往北京协和医院。

　　救护车到北京协和医院（东区）后，该院急诊二线医生也提出急诊床位已满，而且当时急诊医生都在全力以赴抢救一名心跳骤停的青年，但是考虑到各大医院都无床位，病人病情危重，经不起再次转院，最终收治了冯时兰。由于无床位，冯时兰的家属不得不押了转运急救车上的担架车。而此时已是晚11时50分左右。

　　当记者电话采访冯时兰的家属时，冯时兰已经去世。家属对这段痛苦的求救之路不堪回首，“我已经无话可说了，人都没了……只是希望其他病人在看病的时候别受这么多罪……”老人说完便挂掉了电话。 
 

　　加床成急诊科的常态

　　12月5日，深夜11时05分。北京朝阳医院急诊科。

　　该院急诊科抢救室原本设计的16张抢救床位已加到了42张，连医生工作台、护士工作台的两侧都分别放置了3张加床。

　　当天值班的急诊科医生张达数了一下，抢救室内上呼吸机的病人有16位。他说，今天的病人还不算最多，他曾经在一个晚上接诊过51位病人，整个抢救室挤满了患者及其家属，再加上医护人员，走路都需要侧着身。之前不久为一位病人做完心肺复苏之后，由于呼吸机不够用，不得不让医生捏了3个小时的“皮球”。

　　在抢救室外的过道上，有些陪护家属自带行军床，有些干脆展开铺盖席地而睡。

　　紧邻抢救室的急诊留观室原本设计有40张留观床，但是由于滞留的病人太多，不得不加到70多张。即便这样，还有在走廊里输液的患者。“没床了，只能在外面等着。”一位患者无奈地说。

　　晚上11时46分，急诊病人还在排着长队。一辆救护车转运来一位老年患者，急救人员用担架车将病人送至急诊内科3诊室，签字交接完之后，将患者抬到从病房借来的诊疗床上。

　　“今儿不用押车。”一位急救医生离开医院时念叨。据介绍，在病人多时，救护车的担架车往往会被“临时征用”，也就是所谓的“押车”。

　　在大医院，急诊加床几乎已成常态。北京协和医院急诊科主任于学忠说，该院一直流传着“急诊永远少一张床”的说法。 

　　急诊病人分流困难

　　“每天早上7时30分交班时，会将24小时内收住院的病人向白班医生进行交接，但是每天只有不超过3位病人被收入院。”一家三级医院的急诊科医生说。

　　卫生部2009年出台的《急诊科建设与管理指南（试行）》规定，“急诊患者留观时间原则上不超过72小时”。而在实际诊疗过程中，很多时候大医院都会突破这一数字。中国医师协会急诊医师分会副会长、上海市瑞金医院急诊科主任陆一鸣告诉记者，急诊室内的床位主要被老年病人、晚期肿瘤病人和慢性病终末期病人三大类病人占据，而这些病人在急诊的平均住院时间约有10天。“有些病人将医院的急诊室当作了临终关怀医院，有的病人甚至压床达到1年以上。”

　　而多种因素导致复杂慢性病病人滞留在三级综合医院的急诊科。

　　一是现在医院的专科越来越专，从专科到专病，对复杂的多脏器慢性疾病患者不愿收治或无力收治。但急诊病人尤其是老年病人，往往是伴发有多种疾病。

　　二是病人转不出去。“很多人已被明确诊断为终末期疾病，但家属不信任基层医院的医疗水平，其实他们需要的是临终关怀，而相对应的老年护理院又没有床位，因此大多数医院急诊科不得不处于自我消化的状态。”陆一鸣说。

　　国外之所以只指定部分医院开设急诊，有一个很重要的原因在于急诊只救治真正符合急诊条件的患者。一个没有急诊症状的人可以叫救护车，也可以被送到急诊室，但接诊大夫只要认为你没有急症，就会让你回家，找社区大夫或私人医生就诊，不给任何治疗。相反，我们国家大有让急诊向夜间门诊发展的趋势，只要病人上门，就必须负责给予诊治，导致很多医院的急诊室接治大量的感冒发烧甚至白天没时间输液的患者，一旦真来了急症病人，反而没了接诊的人手。“因此，急诊资源的使用一定要守规矩。”陆一鸣说。

　　三是公立医院实施绩效考核和医疗质量考核制度，对平均住院天数、床位周转率、抗菌药物使用比例、死亡率等都有严格要求。“这些政策制定的出发点是好的，但是反映到急诊科的问题，就是越重越需要住院的病人反而住不进去。”于学忠说，将重症慢病及合并症患者收治住院，就意味着考核成绩会被“拖后腿”。

　　四是受医保总额控制的限制，专科病房在接收急诊室转出的病人时通常“挑肥拣瘦”。医保对医院采取总额控制的做法，让医院感到压力非常大。陆一鸣举例说，一家大医院一年医保总额控制在7亿元，具体的控制由医院自己调节，如果病人压在急诊，就可以减轻门诊住院的压力。北京市和上海市都出台了急诊留观患者可享受住院报销的政策，也使得一部分患者滞留急诊。

　　急诊资源大量被“滥用”

　　“我在急诊科工作，一晚上大约看30个病人，其中15人～20人是一般的感冒发烧或者腹痛病人，根本不需要看急诊。”煤炭总医院急诊科医生郑山海说。

　　造成这一现象的原因是急诊边界定不清，多数医院不设置急诊就诊门槛，有时大医院急诊科接收非急诊病人的比例甚至达到70%～80%。

　　于学忠说，对急诊的理解应分为两层：一是救命，例如心脏呼吸骤停或者有潜在生命危险的患者，如果不及时施救会带来生命危险；二是救急，例如突发事件、突发疾病，如果不及时处理会带来后续问题。急诊救治的原则是在现有条件下，在最短时间内，用最快速度尽快稳定病人的生命体征，为后续治疗赢得时间。但现实问题却是，大量急诊资源被“滥用”、“误用”。

　　郑山海认为，冯时兰转院过程中遇到的医院缺少救治能力的问题，有一定普遍性。医院急救水平参差不齐，但这种差距却缺乏一个公开的途径让市民知道，导致有些危重病人被送到某医院急诊后，无法得到应有的救治，有的不得不转往他院。

　　“此前曾有一名突然昏迷的病人，被‘120’火速送往一家医院后，该医院却因为某项影像学检查不能进行迫使患者不得不转院治疗，引起家属不满。”郑山海说，医院一旦开设急诊，就应具有接诊90%常见急诊病的能力，“不能做冠脉造影、不能做溶栓、没有某科等借口，不应出现在急诊科。因为病人一旦发生突发状况，首先选择的便是到最近的急诊进行治疗。” 

　　郑山海介绍，国外对急诊的要求很严格，综合实力不到的医院，一般不允许开急诊。“例如德国，根据医院的具体情况，择优设立几个急救中心，分管不同的专业和区域，有了急诊病人，就根据病人的实际情况，往这些医院送，保证急救过程的一路畅通，绝不会因为重复转院而耽误治疗。”

　　郑山海举例说，煤炭总医院、和平里医院及中日友好医院等相距非常近，完全可以将某家医院的急诊科设为区域急诊中心，扩大急诊科范围，一旦出现紧急病情，“120”可将患者转至此医院，同时建立流畅的输出渠道，便于经过治疗的急诊病人分流到其他医院进行后续住院治疗。

　　但这种建立区域急诊中心的建议执行起来非常困难。一位卫生行政官员表示，仔细分析此前媒体报道的“‘120’转运5家医院病人不得收治”事件，会看到5家医院的隶属关系非常复杂，有的归属部队系统，有的归属医科院系统等，再加之急诊科是综合医院必须具备的诊疗科目，所以想要把急诊资源重新整合，在北京来说非常困难。

　　不少专家提出，应通过提高急诊收费标准来调节就诊人群的流向。“国外急诊挂号费比普通门诊挂号费要高出很多倍，不是什么人都会随便去看急诊。”中国医院协会顾问陈晓红说。

　　急诊科医生张达则表示，一些来急诊的病人是由于赶时间做检查。“急诊的生化检查急诊2小时内出结果，彩超等当天即可做完，但急诊的收费标准与门诊相同，患者何乐而不为？”张达打比方说，急诊好比动车组，门诊好比普通列车，如果二者票价相同，旅客当然选择乘坐动车。 

 
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　　国外急诊设置概况

　　美国：实行划区负责和区间合作协调的原则，全国划分成303个急救医疗服务区，每个地区都有一个主管部门负责协调，接受急救服务公司的拨款；每个地区成立急救医疗服务委员会，对本地区的急救工作计划提出建议；对主要急诊病种（如严重创伤、烧伤、脊髓损伤、心脏病、中毒、围产期急症、精神病急症等）制定急诊工作评价标准；院前急救服务中心，志愿组织服务占一半左右，其次是私立急救机构和消防单位；地区的医院联合组成急救医疗服务网，例如纽约市把全市60个医院组成一个“911急救医院”；急救人员明确区分急救医师、急救技术人员、急诊护士。

　　韩国：设置急救定点医院，并规定各综合医院应将其病床总数的1%作为急诊患者的预备床位，其他级别的医院也应该保持一定数量的备用床位；定点急诊医疗医院（包括其他应急医疗中心和专门紧急医疗中心）配备专门急救医生。

　　意大利：要求具有确诊和进行必要治疗以解决健康问题的能力。分为二级：第一级急诊科，有确诊和治疗内科和外科病（伤）情的能力；第二级急诊科，有专科设置，如心脏外科、神经外科、新生儿重症治疗、血管外科、胸外科，能提高更高水平的救助。第二级是第一级急诊科的咨询点。大区设有大面积烧伤科、脊柱科、创伤中心和临床中毒中心，相当于第三级。

　　日本：制定急诊医院的准入门槛，对急救医院的设备、人员、业务量、场所和床位等均进行了规定。对急救医疗，采用急救定点制度，急救医院分为三级。一级急救医疗主要收治相对较轻的急诊病人，只需门诊治疗后即可回家，实行24小时服务制；二级急救医疗收治需短期住院的急诊病人，要求配备麻醉科、脑神经外科和心血管科等，可随时接纳一级急救医疗机构转送的急诊病人，需经政府正式批准的急诊定点医院；三级急救医疗机构可随时接收二级或一级急救医疗机构转送的严重急诊病人，是当地的急救中心，要求设有脑血管病中心、心脏病中心等特殊医疗服务。本报记者闫  龑整理 
 

　　台湾拟整顿医院急诊拥堵

　　台湾各大医院急诊前人龙迤逦，无床可躺就地躺下，甚至病患满到救护车里待床。为整顿急诊壅塞乱象，台当局卫生部门决定使出撒手锏，卫生部门负责人邱文达说，未来若无法有效疏散急诊病人，医院可能被降级。

　　据台湾《联合报》报道，“卫生署”最快月底公告“转诊登录试办计划”办法，试办3年。初期采取鼓励措施，转诊成功就补助新台币300元，未来急诊转诊绩效不佳的医院，就降级惩罚。

　　“卫生署副署长”赖进祥表示，病人有选择医院权利，但医学中心也有疏散轻症急诊病人的责任。若放任急诊前人满为患，显示与周边中型区域医院间转诊制度做得不好，医院评鉴当然应扣分。

　　为解决乱象，“卫生署”将建立转诊网络，要求医院确实登录病人转诊时填写的转诊单，作为医院评鉴标准。

　　邱文达表示，要疏解急诊人龙，应每月检讨急诊动线、流程，并有一名专门人员在急诊室，管理急诊病人的转进与转出。

　　“卫生署医事处”官员刘明勋表示，病况较不紧急的急诊病人，大医院应花心力对病人解释，且要视病况变化，再转诊回大医院。

　　另外，“健保局”也从5月起也斥资新台币3亿多元，鼓励大医院适时“消化”患者。针对上消化道出血、肺炎、泌尿道感染、肝硬化或肝昏迷、蜂窝组织炎等急诊挂号的患者，处置告一段落后，转诊到中小医院，就能获得额外奖励。不过，该项措施上路半年来，各大医院急诊照样塞。

　　等病床超过48小时的病人比，林口长庚医院高达23%，台大医院也是20%。这两家医院的急诊病人，平均每5人，就有1人等床超过2天。