医保总额控制会考虑物价水平的提高，就诊人数的增加等，年初给医疗机构定的预算目标也并非钢板一块，“会有弹性空间”

　为了避免陷入破产的境地，中国的卫生政策决策者未雨绸缪，决定收紧钱袋子。 

　在北京、上海等地正在试点的总额控制，将作为新医改支付制度改革的重要内容，在未来两年内推向全国。12月4日，人力资源与社会保障部(以下简称人社部)网站发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(以下简称《意见》)，这份文件由人社部、财政部、卫生部共同颁布，描绘了未来医改控费的路线图：“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。

　“全世界都在搞总额控制”，中国医疗保险研究会副会长熊先军告诉《中国新闻周刊》，医疗资源供应的是有限的，而医疗服务需求几近无限性，二者之间存在着矛盾，“而总额控制以收定支，避免医保基金的滥用导致的破产”。

　作为人社部下辖的智囊机构，中国医疗保险研究会参与了支付制度改革。熊先军表示，《意见》中的总额控制不同于总额预付，前者不是“一包就死”，而是综合考量了年初预算与各种动态因素。比如会考虑物价水平的提高，就诊人数的增加等，年初给医疗机构定的预算目标并非钢板一块，“有弹性空间”。

　请来的洋处方

　在北上广一线城市中，广州和上海医保费用增长过快的问题较为突出。

　2012年11月，广州市人力资源和社会保障局对外公布，随着医保待遇标准的不断调高以及医疗消费需求的增加，广州市的医保基金支付压力不断增大，其中城镇居民医保基金的缺口今年预计到了1.8亿元。从2002年到2007年，上海医保统筹账户连年收不抵支，5年中，医保基金缺口累计已达20亿元。

　熊先军告诉《中国新闻周刊》，从全国来看，尽管目前医保基金收支整体上还算平衡，但是随着医疗服务需求的扩大，如果不加以控制，未来医保基金存在超支风险，形势如此紧迫，控费政策的出台自然是水到渠成。

　正如熊先军所说，总额控制已成为国际趋势。

　2011年，一些北京医疗机构人员曾经到德国考察。一位随行的某医院负责人告诉《中国新闻周刊》，德国也在搞总额控制。

　德国的具体做法是，如果执行结果超出了预算， 超出部分将由医院和基金会按不同比例分担，如果实际执行结果低于预算， 医院可以得到差额的40%奖励金。为了更有效地控制费用，德国政府首先在全国750家医院进行总额预算的付费政策试点，试点结果显示：750家医院的平均医疗费降低35%，平均住院天数降低30%。

　采取了总额控制的还有台湾。

　台湾地区自1998年开始逐步推行医疗费用总额预算支付制度，至2002年7月达到全面的总额支付。时任台湾“中央健康保险局”北区分局经理的陈明哲曾在2011年表示：“如果没有实施总额控制，按照过去的增长趋势，我们推算如今的保费支出会比目前至少高出800亿元新台币(约合178亿元人民币)。”

　其实，为了解决医保基金超支的风险，总额控制也早已进入中国政府的视野。2011年6月初，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。该意见提出了推进支付方式改革的任务目标：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

　而最近出台的《意见》则进一步明确了总额控制的目标，两年内在所有统筹地区推开。

　如何确定总额？

　按照《意见》所述，各级医疗机构的总额控制目标是层层确定的。

　其路径是先确定统筹地区总额控制目标，再分解到各级各类定点医疗机构。这相当于给医疗保险机构出了一道数学题，医保基金的蛋糕就这么大，如何在几十家甚至上百家大医院、小医院之间切分，确定分到每家的蛋糕到底有多大？

　目前，正在试点总额控制的北京、上海分蛋糕的方法类似，制定当年总额目标时，参考往年医保基金支付给医院的费用等历史数据。

　《意见》吸取了京沪两地的经验：总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

　熊先军认为，这是一种客观选择。整体而言，医保基金整体收支还处于相对平衡状态，从这个纬度考虑，参考历史数据有其合理性。

　不过，中国医院协会副秘书长庄一强认为，这种分蛋糕的方法有其不足之处。按照《意见》，是以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，来制定总额控制目标额度。

　庄一强具体解释了不足之处。假设同一地区有A、B两所医院。如果A医院管理严格、医生开大处方、过度医疗的情况比较少，那么说明A医院最近几年控费情况好。而同一地区的B医院大处方、多开药、开贵药、多检查等过度医疗的情况较为突出，说明该医院是一家“坏”医院，如果医保机构根据历史数据来确定总额，那么，胃口已经被撑大的坏医院，在这种情况下反而受益，能够拿着过去的账本得到更大的蛋糕。

　一些卫生系统的人士认为，上述弊端说明总额控制是一种相对粗放的支付方式。

　在复旦大学医院研究所所长高解春看来，如果医保付费改革的目标仅仅是控费，先实施能在短期内奏效的总额预付就是更稳健的选择，但长期来看，总额预付更易导致医生行为扭曲，比如推诿危重病人，降低医疗服务质量等等。而推行总额预付的上海、河北等地均出现了医疗机构推诿病人的现象。

　“总额控制没那么死板”

　不过，熊先军强调，总额控制与高解春所说总额预付并不相同，“年初有预算，年终有决算，到年终决算时，可能会有很多弹性因素考虑进来。”

　总额预付是指医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度。在一年内，医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用。

　而此次《文件》中所说的总额控制，“则更有弹性，没那么死板”。 

　就超支部分部分而言，总额控制的原则是医疗机构和医保方面分担。比如，以已经试点的北京为例。对于医保支付的超额部分，北京也规定了医保基金和试点医院按一定比例分担。具体的分担比例分为两档：超额在10%以内，试点医院支付8%；超额在10%以上，试点医院支付15%。比如，以同仁医院为例，其2011年超额的比例是4.23%，在10%以内，医院承担的就是这超额部分的8%。

　此外，即便超支，医保部门可能也会适当考虑一些动态因素。

　据北京同仁医院院长伍冀湘透露，考虑到2012年该院接诊的患者数量和提供的医疗服务数量有所增加，目前，相关部门准备在年初计划额度的基础上，给该院再增加一些额度。

　伍冀湘在9月告诉《中国新闻周刊》，北京医疗机构、医保部门等达成了一个共识，“就是说只要是达到了次均费用的降低，政府会考虑到医院额外增长的工作量，因为各个医院住院病人、门急诊都在增加，这个自然的增加量政府是会补给医院，前提是医院得把次均费用控制住了”。

　与总额控制相比，很多卫生系统人士似乎更推崇按病种付费等相对精细的支付方式。不过，熊强调说，两者并不矛盾。就德国而言，其路径是实行“总额预算， 超支分担，节余奖励”制度下的按病种付费、按床日付费和按项目付费，三种支付方式构成了总额预算的全部。

　“双方之间的关系是，总额控制是前提，是基础”，熊先军说，总额控制和其他支付制度是可以并存的，“并不是你有我无的关系。”

　不过，上述医院负责人告诉《中国新闻周刊》，与按病种付费等更为精细的支付方式相比，总额控制会相对减轻医保机构的负担，“大蛋糕切开后，院长再负责把具体蛋糕切分到科室去。按病种付费下，则需要医保机构匹配更多的专业技术人员，而当前环境下，医保机构专业人员不足，各种技术环境并不完全具备”。

　如何避免推诿病人

　至于如何解决推诿病人的问题，庄一强认为，首先，总额控制的额度要相对合理。庄举例说，“如果一家幼儿园(医院)有30个小朋友，只给了20个馒头(医保基金给医院确定的额度)，老师(医生)也没办法，肯定有人会吃不饱。”

　另外的办法则是加强过程管理和监督。上述某医院负责人告诉《中国新闻周刊》，他曾去台湾考察，发现台湾在这方面处理得比较好。

　台湾医院的主管单位是“健保局”。如果有患者向健保局投诉，或者健保局通过自己的信息系统核查发现医院有违规之处，给医院三次警告的话，医院就失去了医保定点的资格，所以在这种严密的监测下，台湾医院不敢随便推诿病人。

　刚从台湾考察回来的熊先军说，台湾医院没有什么推诿患者的情况。

　事实上，《意见》也借鉴了台湾等先行者的做法。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。