岁末，施行医保付费总额预付方式改革的医院又到了严控超支的最后关口。对于有医保预付限额的各级医疗机构来说，如何才能既不推诿病人又能避免多干多赔？医保管理部门该不该将日益增大的医保控费压力简单地转嫁给医院，使医生尴尬地夹在医保和患者之间？ 
   
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　　医保限额计算是否科学遭质疑

　　今年，作为医保支付方式改革最重要内容的总额预付备受争议。先有上海市晚期癌症患者在生命中最后两个月辗转5家医院却难以住院的“秦金培事件”，后有河北省保定市多家公立医院集体拒收职工医保病人的极端案例。人们不禁要问：总额预付下的医保基金管理是不是忘了基本医保制度最为核心的目标，除了控费，还应该最大限度地保证参保人的权益？

　　即便已经过去半年有余，但保定市各家医院的主要负责人依然避讳谈及拒收病人事件，刚刚还笑脸相迎，但一涉及这一话题，则立刻拒绝回答。

　　最终，一位当地三甲医院的主要负责人在“可以不透露姓名”的情况下对记者说，这一事件主要是因为各大公立医院对医保中心分配的年度限额非常不满。拒收病人不是各家医院商量好的，但肯定有自发和效仿的成分。“不愿提”则是因为医保中心“得罪不起”。

　　据记者了解，2011年，保定、上海、呼和浩特等7个城市被确定为人社部推行医保付费总额预付的试点城市。事实上，从2010年开始，保定市已在职工医保住院费用部分先行开展总额预付。保定市的医保结算年度并不按自然年份，而是从当年的7月1日到次年的6月30日，这也就是为什么拒收病人事件发生在今年4月的原因。这位负责人告诉记者：“该政策执行三年来，问题越来越突出。各大医院分得的指标不合理，医院只能将指标分给科室，科室总是超支，超额部分得由医生垫付，因此医生只好选择性收治病人。”

　　据保定市医疗保险基金管理中心主任田卫东介绍，保定市各医院分配到的“预付总额”，是按前3年每家医院收治职工医保病人产生费用的均值，再综合各医院医生和病床数量，算出一个权重，按照权重不同给出相应的医保基金使用指标。“如果一家医院超支10%，医保中心和医院各承担一半，再超支，医院只能自己想办法。”

　　上述医院负责人说，问题是医保中心的计算方法到底有没有科学性？依据的数据是不是真实？各家公立医院都已纳入计算机管理，在数据上捣不了鬼，民营医院则大多停留于手工管理阶段，他们以自己报送的数据参与医保基金的分配。

　　一位医院的管理者悄悄地告诉记者，在去年医保中心召开的听证会上，一位公立三级医院院长当场和医保中心的负责人吵了起来：为什么一家大型国有医院只分到医保基金使用指标几百万元，而一家名不见经传的民营医院却能拿到近千万元？“可以说，医保基金没有分到老百姓看病去得多的医院。民营医院花不完，公立医院不够花，这样的改革能不出问题吗？”

　　据记者了解，由于这一事件，保定市医保中心的几位主要负责人正在接受处理，今年是否还要执行总额预付仍然没有一个明确的说法。该市一位公立医院的管理者告诉记者，去年实行总额预付一年，该院共亏损2000多万元。虽然有关部门承诺补钱，但究竟给不给、能给多少，还不得而知。

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　　越受患者欢迎，医院越吃亏？

　　事实上，总额预付分配不合理的问题具有很大的普遍性。今年9月，记者到江苏省太仓市采访大病保险。采访中，几位乡镇卫生院院长都对太仓市于今年开始试行的总额预付提出了质疑。一位院长说，尽管只开展了几个月，但医保限额月月超支。一方面，人社部门强调到2010年太仓市医保基金累计结余6.5亿多元，可以把一部分资金拿出来交给商业保险机构经办大病保险；另一方面，却死卡各级医疗机构的医保限额，这种做法让大家都想不通。

　　太仓市一家市级医院的相关负责人也表示，按照政府规划，该院刚刚搬到新院，病床数从去年的600多张扩充到1100张，但医院分得的医保限额仍然按照原来的床位核定，定得实在太低，尽管医院的人均费用没有超过限定费用，但人数明显超标，医院已经累计亏损近1000万元。“到了月底，尽管超了标，但医生也不能对病人说这个月的医保人数满了，下个月再来吧。那不就成社会矛盾了吗？”

　　北京市也已经开展了总额预付的尝试。自2011年起，北京市人社局确定了北京同仁医院、北京积水潭医院、北京朝阳医院和北京友谊医院4家医院作为总额预付试点，同时对全市各家医院均开展了总量控制管理。据记者了解，目前北京市人社局正在筹备召开研讨会，试图于明年在全市范围内普遍开展总额预付。

　　一位不愿透露姓名的北京知名三甲医院医保处处长告诉记者：总额预付一定要在总量控制的基础上实行，两者的主要区别在于，总量控制是医保部门给医院确定年度医保限额，并在后台监控，一旦医院花超，医保中心会定期给予提醒，并要求医院控费，但医院所花的医保费用依然实报实销。总额预付则是医保中心预付医保限额，一旦超支，超出部分由医保中心和医院共同承担，结余归医院。

　　这位处长表示，北京市自2009年实现持卡就医、实时结算以来，医保基金支出迅速上涨，为了确保医保基金不崩盘，实行总量控制也是一个不得已而为之的办法。但问题是怎样才能把事情办得更好。

　　这位处长告诉记者，现在，各家医院对总额预付存有疑虑，主要是因为总额预付的基础数据不是按照医院实际发生的费用，而是按照医保中心测算的数据来计算。这一基础数据到底是怎么测算的，测算的是哪一个时间点，以及各家医院的实际运行情况等，都没有做到公开化和透明化。

　　这位处长甚至开始羡慕率先开展总额预付的试点医院。他说，试点医院就那么几家，刚开始医院还可以和医保中心讨价还价，争取的增量和调剂金可能会比较多。但一旦铺开，按照相关规定，各家三甲医院在基础数据之上获得的每一年增量，不会按照各家医院前三年的增量来算，而是要按照北京市所有同级别医院的平均增量来算，但三甲医院和三甲医院都能一样吗？这样下去，岂不是越受患者欢迎的医院赔得越多；重病人越多的医院，超支也越多吗？

　　记者拿到的一个试点医院总额预付的数据，在一定程度上可以印证这位处长的担忧：从去年下半年开始试点的这家医院，最终超支700万元。今年上半年，医院完成了总额预付指标的47%，下半年压力骤增。为此，北京市人社局又对该院全年指标进行微调，给医院增加了3000多万元的份额。根据测算，指标调整后该院应该能够满足全年的医保需求。问题是，如果都实行了总额预付，每家医院都要求调剂，医保基金能够承担吗？

　　就在记者采访期间，该院儿科主任给这位医保处处长打来电话：3位重症患儿必须使用昂贵的医保药品，但如果使用，这个月的总量肯定超标。这位处长无奈地对记者说：“医生能看好的病人我们能不让看吗？患者的生命危在旦夕，我们能不管吗？”

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　　政策把矛盾留给了医生和患者

　　在日前召开的一个学术研讨会上，一位医改专家指出，医改真正的激流险滩，其实是医保支付方式改革和价格调整改革。目前来看，上海市虽然不能说是安全渡河，但起码摸到了过河的石头。

　　然而，一提到总额预付，一位上海市的医院管理者还是皱了皱眉，在不透露名字的前提下，他告诉记者，上海市的总额预付走得比较早、面铺得比较开，如果单纯从医保控费的角度来讲，效果是明显的，但其负面效应也正在逐步显现。

　　探讨总额预付，就不能不提及上海市这个被视为总额预付改革标杆式的城市。2002年，上海市率先在所有医保定点医疗机构试行“总额控制”的医保预算管理。2009年，上海华山医院等3家三甲医院成为首批总额预付试点医院，实行“超支分担、节余奖励”。从今年开始，总额预付被推广到上海全市，并取消奖励，改为节余自留。

　　这位管理者告诉记者，按项目付费和医保后付制，使得医院和医保部门始终陷于企图过度医疗和防止过度消费的博弈之中。从后付变预付、结余归己的总额预付在某种程度上使得双方变成了一个利益共同体，两者都有了控费的需求。但这一制度毕竟是一个相对粗放、简单的管理方式，必须有一系列配套政策加以支撑。

　　首先，医保部门将医保限额分配给医院，等于将控费的压力转移给了医院，医院再通过层层传递，导致处于下游的医疗服务行为在实质上发生了扭曲。总额预付可以控制住经费，但控制不住具体的医疗服务行为，由于上海市基层医院和大医院全部实行了总额预付，基层医院的医生可以限制医疗服务内容或者向上转诊；大医院的医生则很容易发生逆向选择，优先接收外地病人，排斥本地医保患者，或者诱导本地医保患者接受自费药品和自费检查。“这些问题，在上海市都存在。”这位管理者说。

　　同时，总额预付最为现实的是控制住了本地的医保费用，而不是医疗总费用。据媒体报道，从上海市综合性医院的住院费用看，医保病人和自费病人各占一半；一些专科医院自费医疗收入达60%甚至更高。这主要是因为上海、北京等地的知名医院拥有众多外地患者，而外地医保在这些城市不可能实行总额控制，长此以往，甚至还可能出现北京市医保患者到上海市看病、上海市医保患者到北京市看病的反常现象。而且，总额预付还会造成大医院把在本地医保患者身上花超的钱，从外地患者身上找补回来的问题。

　　这位管理者说，一方面，本地医保患者尤其是重症患者，或遭受推诿，或被迫使用大量自费药品，费用不降反升；另一方面，大量不合理转诊和异地就医的患者又会拉动总体医保基金支出和医疗总费用，这样算下来，医保基金和广大患者真的受益了吗？

　　太仓市一位医院管理者则担心，总额预付测算的依据是按照具体医院前一年或者前三年的实际费用，以前花得多现在给得多、以前费用少现在给得也少。问题是，一些医疗机构以前的高费用是否合理？这里头的水分有多大？会不会造成原本控费控得好的医院反而越控越吃亏？

　　更令人担心的是，医保限额的强行摊派不仅迫使广大医务人员需要花费更多精力应对医疗以外的控费博弈，还会激化日渐加剧的医患矛盾。“这种政策把矛盾只留给医生和患者。人家要活命，你拼命往外推，谁都有急的时候。”保定市的一位医生说。

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　　医保制度顶层设计有问题?

　　深化医改三年多来，基本医保制度的全民覆盖和整体待遇的显著提高是老百姓感受最为明显的改革成果。然而，由于享有医保在一定程度上释放了广大患者的就医需求，医保基金正面临着越来越大的支出压力和管理风险，为此，推进医保支付方式改革已成为医改的重点工作之一。

　　据媒体报道，目前，上海市医保基金的统筹部分已经透支，北京市医保基金从去年开始也出现超支。对于职工医保来说，在职职工全部缴费，退休人员交够一定年限后则无需再支付保费，可以说，缴费的人数相对固定，但随着人口老龄化和退休人员增多，花钱的人会越来越多，控费已成为必然。

　　然而，为何总额预付在实际运行中会出现诸多负面效应，几乎所有的采访对象都认为，这是医保制度的顶层设计出现了问题。医保支付方式改革应该是综合手段的运用，应在控制费用、保证医院合理收益和保障患者权益之间找到一个平衡点。

　　一位不愿透露姓名的医改专家认为，总额预付和总额控制不应混淆。总额控制是医保基金控费的一种行政手段，其主要目的就是确保医保基金安全。总额预付则是支付方式改革的一种，实施这一方式有一个前提条件，就是服务人口相对固定。医疗机构通过为这一人群提供优质的医疗和健康管理服务，争取更多的签约对象，并实现结余归己。从而可以起到一种正向激励作用，引导医院自觉控费。

　　总额预付还应该从基层医疗机构做起。北京市一位医保从业者认为，基层医疗机构的服务人群更容易相对固定，更易预防超支风险。中欧国际工商学院客座教授蔡江南也认为，只有当病人与医疗机构，最好是大型医疗联合体保持一种稳定的联系时，后者才能够承担医保总额预付带来的风险。

　　北京市一家医院医保处处长认为，在医保待遇逐步提高、医保药品不断扩充、医保制度承诺的服务内容越来越多的情况下，政府应该引导老百姓认识到，医保的功能不是谁拿得越多谁占的便宜越大，而是“最好不生病，生病也不怕”。同时，除了控费，国家还应该对医保基金有一个保障机制，特别是总额预付合理超支部分，财政是否可以考虑适当兜底。

　　上海市的一位医院管理者认为，医疗保险和养老保险等其他险种存在着功能上的差异，除了具有单纯的保障功能外，医保的支付方式不仅会直接影响到医疗服务供方的医疗行为和需方的就医行为，还会对整个医疗资源是否能够得到合理使用起到引导作用。因此，医保制度不仅是一项基本保险，还是一个重要的政策工具，应该充分发挥医保和医疗的协同作用，促使卫生系统产生更大的效益。

　　医保支付方式改革的最终目标是什么？一位采访对象认为，其核心目标不应该仅仅是控费，还应该最大化地保障参保人员的权益。对于总额预付的具体执行，人社部近日出台的文件要求各地综合考虑各种因素，但在实际运作中，由于现有的管理水平和信息化水平达不到，这些要求很容易变成纸上谈兵。既要合理控费，又要保障权益，对医保管理部门其实是提出了更专业、更精细的要求：支付方式改革应该着重对医疗过程进行监管，而不是简单的末端控费。

 

　　观点

　　总额预付是利大于弊的“双刃剑”

　　为了“创收”自肥，在一些医院，开大处方、过度治疗甚至套保，已不是秘密。因而，医保费用过度增长，捉襟见肘，极大地影响了医保资金的有效使用。实行“总额预付制”，用意是好的，目的就是控制过度治疗、开大处方这类弊病，这一办法也是医保现实“逼”出来的节约医保资金之举，应当说，实行的结果，也是有效的。

　　然而，也必须看到，医保部门给医院确定的预付资金额度，并不那么精准，在总体上，往往“供不应求”，患者实际发生的医保费用可能大于医保部门给医院确定的预付资金额度。在政府不兜底的情况下，医院当然不愿意承担超出预付资金额度的那部分，承担就意味着亏损。于是，医院不仅不敢开大处方，过度治疗甚至套保，甚至对正常必需的医疗也斤斤计较，反来复去地算，看正在进行中的医疗费用超没超。若快要花完预付额，该用的药也不用了，该做的治疗也不做了。花完了预付额，就实行自费医疗。秉持这种心态的医院，对医保患者不太“感冒”，尤其对重病患者，因为这类患者发生的医疗费用高，是医疗的经济“累赘”。既然最后的结果是自费医疗，患者何不到医疗水平最高的北京、上海这类大城市的医院?选择去路途遥远的大城市医院自费就医，还可能耽误医疗时间而造成病情恶化。同时，也会造成医疗资源使用的不平衡。

　　由此看来，“总额预付制”是“双刃剑”，施行“总额预付制”，有可能把医保应当支付的医疗费用转嫁到患者身上，增加其经济负担，这又有悖医保的宗旨。

　　“总额预付制”利大于弊，不能因为其产生的负面作用而予以否定。任何一项改革举措的推出，不可能一蹴而就，当在前进中不断完善。现在的问题是：医保部门给医院确定的预付资金额度如何与患者实际发生的医疗费用相一致？这的确有难度，但可以努力接近这一目标。当前最重要的是，医保部门应努力将预付资金额度核准得尽量接近于现实;对超过预付资金额度的那部分应具体分析，若是合理医疗本该医保支付的，医保部门就应当予以报销，而不能拘泥于条条框框；还要细化监管环节，完善相应改革配套措施。指望“总额预付制”包打天下，有可能激化医患矛盾，其结果可想而知。（摘编自湖南在线  作者：于文军）

 

　　医保资金负担不应转嫁给患者

　　实行“总额预付制”，医保部门向医院预付定额的医疗费，实际发生的费用超出预付额，超出部分就由医院自己承担。此举实际上是加强医保部门对医院医疗行为的控制，在一定程度上遏制医院过度诊疗和开大处方等弊端，从而控制医保费用的过度增长，是为了节约医保费用，立意良好。

　　然而，由于计算的科学性不足，医保部门给医院支付的预付额，与患者的实际需求之间并不是始终处于平衡状态。很多时候，很多医院的预付额与患者的实际需要之间存在较大差距，预付额满足不了实际需要。在这种情况下，医院为了避免自己为患者承担医保资金，避免出现超出预付额的情况，确保医院自身的利益不损失，就会像保定的医院一样，不是不接纳医保病人治病住院，就是采取拖延治疗的办法，把这一个医保资金结算年度的患者拖延到下一个医保资金结算年度治疗，甚至继续采取过度诊疗和开大处方，尽快花完预付额，然后就对医保患者实行自费治疗，这其实就是很多保定市医保患者跑到北京就医的主要原因所在。

　　在保定市是自费，在北京市也是自费，二者选其一，当然是去医疗技术更先进、更发达的北京大医院就医。结果给患者带来极大的不便，不是迫使医保病人选择自费治疗，就是影响治病时间，危害患者的健康安全。换言之，“总额预付制”表面上控制了医保资金，节约了医保资金，实际上增加了患者的经济负担，是负担的转嫁。把医保资金的负担重新转嫁给患者，在实际操作之中剥夺了医保患者的享有医保资金报销的权利，是一种侵犯缴纳医疗保险的居民合法权益的行为。

　　笔者认为，节约和控制医保资金增长固然重要，但是不能由此增加患者的经济负担，不应该把医保本应该支付的资金负担转嫁给患者，让患者额外增加治疗费用，更不能由此给医保患者带来求医无门、住院无门的困境，如此就背离了政策的本意。（摘编自光明网 作者：何  勇）

 

　　背景

　　总额预付，是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算该区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。

　　2011年，人社部出台《进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。《意见》明确提出，城镇职工医保和城镇居民医保实行“结合基金收支预算管理加强总额控制”。

　　今年12月4日，人社部在其网站上发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。《意见》要求，用两年左右的时间，在该部负责的基本医疗保险的所有统筹地区开展总额控制工作。