病历管理新规 有进步也有妥协
发布时间：2014-01-03
发布人：
健康报
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新版医疗机构病历管理规定已经于1月1日起施行。新规将给医疗机构的病历管理带来哪些影响？又会给患者带来哪些便利？哪些条款尚存争议？记者就此采访了长期从事病案管理实践和相关法律研究的权威专家。
身份证号与病案号关联
死亡患者病历复印规定更明确
相较于2002版《医疗机构病历管理规定》，新规增加了许多细致的条款。如明确要求将病历标识号码与患者身份证明编号相关联、借阅病历须在3日内归还等。
“新规更加明确、具体，对病历管理中的模糊地带进行了规范，也考虑到了医疗机构的现实难处。”北京中日友好医院医务部主任、病案统计室主任焦建军教授举例说，新规要求身份证号与病案号相关联，这对纠正目前“一位患者在一家医疗机构建有多个病历，且多个病历采用不同病案号”的现实情况，将起到积极作用。焦建军说，很多患者为了报销方便，会用参加医保的亲友的名字就诊，当患者在治疗期间死亡或遇其他意外情况时，家属才来要求改名，新规的实施有望减少这些情况的发生。
对于新规中封存病历应签封复制件的规定，北京协和医院病案科主任刘爱民深表赞同。“在以往的规定中，封存病历一般指的是原件。而如果封存病历时患者还未完成治疗，医院就难以得知患者的既往病情，这对患者的治疗大为不利。新规明确，在病历复印件封存后，原件可以继续记录和使用，这利于维护正常的诊疗秩序和患者利益。”刘爱民说。
北京医院医务处副处长魏亮瑜认为，对于复印病历的申请人，新规用“死亡患者法定继承人或者其代理人”取代了2002版规定中的“死亡患者近亲属或其代理人”，更加明确，也利于操作。
门诊病历原则上由患者保管
专家建议也可由医患协商解决
2002版《医疗机构病历管理规定》规定，“在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管”。而新规明确，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，这算是一个不小的变化。
支持者表示，这样的变化突出了患者权益。焦建军认为，一家大型三甲医院每年有上百万人次的门诊量，大多数医院没有足够的人力、物力来保证这么多门急诊病案的管理。门诊病历丢失、病案提供不及时，都是医患纠纷的常见起因。此次新规明确医院可以不承担病历的管理责任，是考虑到了全国绝大多数医院的实际情况。
持不同意见者则认为，由医院保管门急诊病案，有利于发挥其巨大的科研价值。以北京协和医院为例，该院很早就建立了大病历制度，要求医务人员为具有研究意义的门急诊患者建立病历档案。刘爱民介绍，目前该院平均每天有约4500份大病历由医院保存，如果失去了这一大块资源，对医院学科发展、科研和教学来讲都是一大损失。此外，患者保存的病历一旦丢失，对医务人员了解患者病情不利，将影响医疗的连续性。
对于这些争议，魏亮瑜认为，新规中的这一条款除了考虑到大多数医院的现实，也给患者带来了更多便捷。由患者保存病历，有利于不同医疗机构的医生完整了解其病情，也能更好地保护患者隐私。而新规同时也兼顾了其他医院的需求，规定同时提出，“医院建有门急诊病历档案或已建立门急诊电子病历的，经患者或其法定代表人同意，其门急诊病历可以由医疗机构负责保管”。
“实际上，由谁保管的问题完全可以通过医患协商来解决，主动权双方都有。”魏亮瑜说。
电子病历法律地位仍未确定
封存病历期限亦有待明确
新规规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”。事实上，医院电子病历经过几年运行，如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。近年来，各级医院在电子病历上都投入很多，希望借此实现病历无纸化，减少相关开支，降低成本。“医院有了电子病历，就可以实现病历无纸化吗？”焦建军告诉记者，他曾就此问题咨询了国家卫生计生委相关人员，但对方表示，目前还不能这么理解。
魏亮瑜说，我国虽然有了《电子签名法》，但法律的规定还太宽泛。针对电子病历来说，要包含哪些要素才成为电子病历？如何使它具备法律效力？电子签名如何才能被认可？谁来认可？这都需要卫生行政部门、工信部门和司法部门等共同协商出台一个“规矩”，从技术、法律上给予明确。
采访中，专家还谈到了对加强病历管理的期望。
“新规对病历封存期限依然没有明确规定。”焦建军说，封存的病历要单独保管，没有封存期限的限制，会导致病历占用空间越来越多。在实际操作中，许多医院都会在封存病历时写一个时限，许多医院依据《侵权责任法》的有效诉讼期，把这一时限定为2年。但这个规定是否合理合规？封存病历到期如何处理？这些都有待进一步明确。
在新规中，可以复制的病历资料范围相较以往并没有作出太多调整。“按照《侵权责任法》的精神，除了一些客观的病历资料，患者的病程、手术讨论和死亡讨论等主观病历资料也应当在可以复制之列。但目前新规里还没有涉及这些内容。希望今后调整的步子可以更大一些，与法律要求更好地接轨。”魏亮瑜说。
身份证号与病案号关联
死亡患者病历复印规定更明确
相较于2002版《医疗机构病历管理规定》，新规增加了许多细致的条款。如明确要求将病历标识号码与患者身份证明编号相关联、借阅病历须在3日内归还等。
“新规更加明确、具体，对病历管理中的模糊地带进行了规范，也考虑到了医疗机构的现实难处。”北京中日友好医院医务部主任、病案统计室主任焦建军教授举例说，新规要求身份证号与病案号相关联，这对纠正目前“一位患者在一家医疗机构建有多个病历，且多个病历采用不同病案号”的现实情况，将起到积极作用。焦建军说，很多患者为了报销方便，会用参加医保的亲友的名字就诊，当患者在治疗期间死亡或遇其他意外情况时，家属才来要求改名，新规的实施有望减少这些情况的发生。
对于新规中封存病历应签封复制件的规定，北京协和医院病案科主任刘爱民深表赞同。“在以往的规定中，封存病历一般指的是原件。而如果封存病历时患者还未完成治疗，医院就难以得知患者的既往病情，这对患者的治疗大为不利。新规明确，在病历复印件封存后，原件可以继续记录和使用，这利于维护正常的诊疗秩序和患者利益。”刘爱民说。
北京医院医务处副处长魏亮瑜认为，对于复印病历的申请人，新规用“死亡患者法定继承人或者其代理人”取代了2002版规定中的“死亡患者近亲属或其代理人”，更加明确，也利于操作。
门诊病历原则上由患者保管
专家建议也可由医患协商解决
2002版《医疗机构病历管理规定》规定，“在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管”。而新规明确，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，这算是一个不小的变化。
支持者表示，这样的变化突出了患者权益。焦建军认为，一家大型三甲医院每年有上百万人次的门诊量，大多数医院没有足够的人力、物力来保证这么多门急诊病案的管理。门诊病历丢失、病案提供不及时，都是医患纠纷的常见起因。此次新规明确医院可以不承担病历的管理责任，是考虑到了全国绝大多数医院的实际情况。
持不同意见者则认为，由医院保管门急诊病案，有利于发挥其巨大的科研价值。以北京协和医院为例，该院很早就建立了大病历制度，要求医务人员为具有研究意义的门急诊患者建立病历档案。刘爱民介绍，目前该院平均每天有约4500份大病历由医院保存，如果失去了这一大块资源，对医院学科发展、科研和教学来讲都是一大损失。此外，患者保存的病历一旦丢失，对医务人员了解患者病情不利，将影响医疗的连续性。
对于这些争议，魏亮瑜认为，新规中的这一条款除了考虑到大多数医院的现实，也给患者带来了更多便捷。由患者保存病历，有利于不同医疗机构的医生完整了解其病情，也能更好地保护患者隐私。而新规同时也兼顾了其他医院的需求，规定同时提出，“医院建有门急诊病历档案或已建立门急诊电子病历的，经患者或其法定代表人同意，其门急诊病历可以由医疗机构负责保管”。
“实际上，由谁保管的问题完全可以通过医患协商来解决，主动权双方都有。”魏亮瑜说。
电子病历法律地位仍未确定
封存病历期限亦有待明确
新规规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”。事实上，医院电子病历经过几年运行，如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。近年来，各级医院在电子病历上都投入很多，希望借此实现病历无纸化，减少相关开支，降低成本。“医院有了电子病历，就可以实现病历无纸化吗？”焦建军告诉记者，他曾就此问题咨询了国家卫生计生委相关人员，但对方表示，目前还不能这么理解。
魏亮瑜说，我国虽然有了《电子签名法》，但法律的规定还太宽泛。针对电子病历来说，要包含哪些要素才成为电子病历？如何使它具备法律效力？电子签名如何才能被认可？谁来认可？这都需要卫生行政部门、工信部门和司法部门等共同协商出台一个“规矩”，从技术、法律上给予明确。
采访中，专家还谈到了对加强病历管理的期望。
“新规对病历封存期限依然没有明确规定。”焦建军说，封存的病历要单独保管，没有封存期限的限制，会导致病历占用空间越来越多。在实际操作中，许多医院都会在封存病历时写一个时限，许多医院依据《侵权责任法》的有效诉讼期，把这一时限定为2年。但这个规定是否合理合规？封存病历到期如何处理？这些都有待进一步明确。
在新规中，可以复制的病历资料范围相较以往并没有作出太多调整。“按照《侵权责任法》的精神，除了一些客观的病历资料，患者的病程、手术讨论和死亡讨论等主观病历资料也应当在可以复制之列。但目前新规里还没有涉及这些内容。希望今后调整的步子可以更大一些，与法律要求更好地接轨。”魏亮瑜说。