近日，中国医院协会公布《医院场所暴力伤医情况调研报告》。这份涵盖全国316家医院、8388名医务人员和8204名患者的调研报告，试图从医患的不同视角对暴力伤医乱象寻根溯源，寻找解决的路径。

　　现状 调查数据显示，医疗行业对当前我国医疗执业环境的信心下降到了谷底，只有不到一成的受访者认为目前执业环境尚可，而近六成的受访医务人员直接给了差评。

　　调查显示，近5年来，接受调查的医院发生医务人员遭到谩骂、威胁的事件逐年递增；一年发生100次以上的医院比例5年间翻了近两番。近5年来，医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤的情况越来越多，发生医院的比例从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%，平均每年都会发生1起～3起此类事件。

　　“调查发现，医院场所暴力伤医事件屡屡发生，特别是恶性伤医事件愈演愈烈。有一些比较明显的趋势。”参与调研报告起草工作的中国医院协会自律维权工委副主任委员郑雪倩说，一是暴力伤医事件数量不断增加；二是事态发展快，发生殴打、杀死医务人员或大规模围攻医院现象；三是事态发展严重，有些已构成刑事犯罪。“这些都严重干扰了医院正常的诊疗秩序，直接破坏了医务人员执业和患者就医环境，不仅给医务人员带来了身心伤害，也给社会和患者造成了危害。”

　　郑雪倩介绍，在调查中发现，暴力伤医事件对医务人员最大的影响主要体现在心理层面。由于心存顾虑、心理压力大甚至害怕遭遇患者或其家属的突袭，28.4%的医务人员会倾向于选择自我保护性诊疗方式给患者诊疗，有20.7%的医务人员动过放弃从医的念头，有19.1%的医务人员表示目前的医疗执业环境让自己无法安心行医而计划转行，11.7%的医务人员表示自己在诊疗时对患方会心存戒备。

　　北京一家三甲医院的医生对记者坦言，现在的确会有防范患者的心态存在。“主要是为了避免不必要的风险。”他说，在同事之间，有一个不成文的标准，没有医保、家庭不和谐等患者都是重点关注对象，甚至会被婉言劝告转院。

　　“这样下去最终受损害的还是患者。”调研报告课题组组长、中国医院协会常务副会长兼秘书长李洪山说，“疾病的治疗，就是有百分之一的希望，也要用百分之百的力量去抢救。但现在这样的环境，让医生不敢冒这个风险”。

　　原因 调查显示，虽有分歧，但医院、医务人员和患者都认为社会矛盾积累过多、社会整体信任缺失、医疗资源供求矛盾突出以及执法力度不够是暴力伤医事件发生的主因。

　　复旦大学医院管理研究所副所长章滨云表示，医疗纠纷问题分为3层，从宏观层面看是体制问题，最主要是医疗供给与患者需求的资源严重不匹配，优质医疗资源缺乏导致看病难；医疗保险和保障水平不高，自付比例过高导致看病贵；中观层面是诚信在各行业缺失以致医患之间往往缺乏信任、医院收入—支出分配制度、一些媒体不恰当引导、医院服务流程与诊疗规范；在微观层面是个体原因，包括医者技术、情商等，患者病情、情绪等。

　　其中，社会矛盾直接转化为医患矛盾，医生成了体制的替罪羊。根源在于不合理的医疗卫生体制和不完善的社会保障体系。

　　“目前总体医疗资源依然不足，资源分布也有明显的差距，基本集中在大城市。” 李洪山说，“比如一家大医院，一天的门诊患者1万多人，一名医生一天要看100多位患者，可想而知他跟患者的交流是不够的，自然有引发矛盾的风险。”

　　调查同时还对比了医院、医务人员和患者对于暴力伤医事件发生诱因的认知，三方总体上在某几个方面达成共识，即都认为诊疗实际结果与患方期待落差大、医患沟通不到位、诊疗费用高出患方承受能力是主要原因。

　　但是，在一些细节方面，医院管理者、医生和患者也存在分歧。例如，仅有18.8%的医院认为“医院诊疗流程复杂/工作效率低”引起暴力伤医事件发生，而选择该选项的医务人员和医生比例则明显高出许多，近四成患者对医院复杂的诊疗流程、低下的工作效率表示不满。仅有2.8%的医院管理者认为暴力伤医事件发生的原因在于医院管理方式和运行机制有问题，而选择该选项的患者比例高达21.0%，医务人员中也有10.1%选择了该选项。

　　认识的差异源于医院管理者、医生和患者所处位置不同。“对于医生和患者来说，医院都是供方，只是一个提供工作机会，一个提供治病机会。所以这些认识的差异，实际还是源于供需双方的失衡。”章滨云说，处于绝对垄断地位的供方，缺乏足够的动力去了解需方的需求并最终改变。

　　治标 调查显示，现有化解途径仍有瓶颈。专家建议，政府应建立医疗纠纷仲裁制度，将医疗纠纷处理引出医院，减少医患之间在医院的直接冲突。

　　出现矛盾和纠纷怎么办？郑雪倩介绍，以往，医患纠纷主要通过3种途径解决：一是自行协商，医患双方可以自主自愿地进行协商处理，所达成的协议只要不是受胁迫所签或存在重大误解，其协议是合法有效的；二是行政调处，根据《医疗事故处理条例》的规定，卫生行政管理部门可依法对医患纠纷进行调处和安排医疗事故鉴定；第三种途径就是民事诉讼，医疗事故引发的医患纠纷与非医疗事故引发的医患纠纷的法律适用是不尽相同的，前者需适用《医疗事故处理条例》进行裁决，而后者则依照民法通则及相关司法解释予以裁判。“一般来说，以上方式中，医患协商解决占80%，行政和司法解决各占10%。”她表示。

　　然而，这些路径的局限性日益凸显。诉讼虽具权威性，但成本高、周期长，且法庭上激烈抗辩，不利于缓和双方关系；私了与行政调处都在卫生部门内进行，公信力不高；同时，医疗领域专业性极强，医患知识背景差距太大，直接沟通非常困难；加之医患信息不对称，患者对同出‘医门’的医学鉴定不信任，又往往处于弱势地位，从而容易激化矛盾冲突。

　　为了突破传统解决途径的局限，医患纠纷人民调解委员会应运而生。根据本次调查结果，67.1%的医院表示通过人民调解处理过医疗纠纷，且通过人民调解处理医疗纠纷的比例比较高，通过人民调解处理医疗纠纷在30%及以上的医院比例近七成，其中90%以上的医疗纠纷是通过人民调解处理的医院比例达19.6%。

　　不过，对于人民调解在解决暴力伤医事件方面的效果，仅有32.2%的医务人员表示认可，有13.0%的医务人员表示人民调解无法解决暴力伤医事件问题。有医生对记者表示，“调解再好，也只是事后弥补。关键还是要从根源解决问题。”

　　有专家向记者表示，建议政府建立医疗纠纷仲裁制度，参照劳动人事争议仲裁模式，作为司法诉讼前置程序，既有政府色彩，又有双方协商，还有第三方仲裁，将医疗纠纷处理引出医院，可以减少医患之间的直接冲突，减少医院暴力伤医事件的发生。

　　治本 调查报告建议，增加服务供给，提高支付能力，建立医师执业意外保险制度和患者医疗风险救助制度，将医院秩序维护作为考核政府的指标。

　　在章滨云看来，问题的关键，首先是优质的医疗资源、卫生服务提供远远不足，再就是很多患者对卫生服务支付能力不足的问题。调查报告建议，建立分级诊疗和双向转诊制度，缓解医疗资源紧张困局。

　　与此同时，加强医患双方的风险防御能力也是业内共识。在调查中，96.0%的医院对医务人员进行了医患纠纷防范和处理培训，55.9%的医院已为全院医务人员投保医疗责任险，而86.9%的医务人员认为医院有必要为自己投保医疗责任险。不过，依然有近四成的医院尚未给医务人员投保医疗责任险，还有5.9%的医院只为手术等高风险科室医务人员投了医疗责任险。

　　“因此我们建议，应该建立医师执业意外保险制度，医疗机构或医师购买，分担医师执业中的人身意外事件赔偿，保证医师人身利益。”郑雪倩说，这需要人事制度改革的跟进，随着医生多点执业以及自由执业的发展，这将是大势所趋。

　　对于患者的医疗风险救助，目前依然是一个空白。根据中华医学会的统计，申请进行医疗事故鉴定事件中，有50%左右的医疗损害不构成医疗事故，其损害是基于医学的探索性、复杂性、局限性发生的意外和难以避免的并发症，而非医护人员的过错导致，但这些患者却无法得到相关补偿，由此常常成为索赔闹事的主要群体。

　　中国医院协会的调查报告建议，建立患者自行购买医疗风险、意外保险自我补助制度，增强患者医疗风险意识，化解医疗纠纷。

　　郑雪倩介绍，一方面是建立医疗风险基金制度，当患者出现非医务人员过错所致医疗损害后果，由保险基金给予赔付，可以有效化解医疗纠纷。另一方面是建立手术、产科等意外保险制度。患者在实施手术等操作时，提前购买意外保险，可分散医疗风险。据了解，目前北京协和医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、北京安贞医院、北京积水潭医院等都在进行手术意外险的试点工作。

　　郑雪倩表示，此外，政府应当加大对医院秩序的维护力度，并作为考核政府的指标，这也是对公众健康的保证。“如今整个社会对医院暴力容忍的底线一降再降，医生执业环境一再恶化。”她说，“医院暴力加剧了医患紧张，其后果将由整个社会埋单。”