核心阅读
　　脑脊液细胞学技术传入中国几十年了，但由于受主客观因素的影响，遭遇推广难。该技术经过改进实现了国产化，做一次检查只需120元左右；在中枢神经系统疾病的病因诊断中，又具有独一无二的价值。然而，放着先进技术不用，多数医疗机构仍在沿用老方法血细胞计数器。
　　脑脊液细胞学检验与临床配合不够
　　第四军医大学西京医院神经内科教授  粟秀初
　　玻片离心沉淀法脑脊液细胞学检查（简称新法检查），是上世纪60年代由原南京医学院神经科侯熙德教授从国外引进的。随后在国内多位专家的研制和改进下，实现了国产化，其细胞玻片离心沉淀仪价格只有1万多元，做一次检查120元左右，远低于国外同类检查收费。通过这些年的临床验证，该技术在中枢神经系统感染、脑膜癌、白血病、免疫性和血性脑脊液等危重病的病因诊断中，具有无可替代的价值。
　　虽然新法检查简便易行，投资少、效果佳，但只局限在少数教学医院和省（市）级医院的神经内科开展，国内大多数医疗单位至今仍在沿用血细胞计数器的旧法检查。新法与旧法对比，新法能够染色，可放大1500~2000倍，标本可长期保留，便于存档和举证；旧法不能染色，脑脊液滴在血细胞计数器里只能放大400~800倍，最大的缺陷是不能将肿瘤细胞和炎性细胞严格区分，故容易误诊和漏诊。
　　原因1  病人对腰穿无端畏惧 
　　脑脊液检查要通过腰穿完成。腰穿是诊断中枢神经系统感染性疾病的一项常规检查，并已成为脑膜癌和中枢性白血病等危重病诊断的“金标准”，即使磁共振等先进仪器也无法替代。只要严格掌握好适应证、禁忌证和无菌操作技术，一般还是比较安全的。但腰穿毕竟是一项创伤性检查，技术操作具有一定的难度和技巧，且需要病人很好地配合才能顺利完成，所以病人及其家属在这项检查中起着举足轻重的作用。
　　一方面，不少病人认为脑脊液是人体的精气神所在，健康所系，绝不能轻易被抽取，甚至担心腰穿有变傻变瘫的风险，所以对腰穿有本能的排斥心理。
　　另一方面，腰穿难保每次一针见水，偶尔会因误伤出现血性脑脊液甚至腰穿失败的局面。在当前医患关系日趋紧张的环境下，一次失败往往得不到病人和家属的理解和谅解，甚至遭到埋怨、投诉、辱骂或人身攻击的情况也偶有发生。由于担惊受怕，医生要么让病人及家属拿主意，不肯多做劝说解释工作；要么把风险对腰穿的负面情况说得过多和过重，把病人吓住。
　　另外，由于人们对颅脑CT和MRI等检查期望值过高，以及无法判断和各种检查对其病因诊断的特异性，有时也会将医生的建议误认为是过度医疗而拒绝。 
　　原因2  检验科对更新方法热情不高
　　现时不少医疗单位，为了迅速提高医疗地位、扩大医疗市场、适应增收和发展的需要，多愿用重金进口或添置大型设备。有条件开展此项新法检查的检验科，由于人力、物力上的限制，以及已习惯于旧的工作模式而不愿另起炉灶。人们对此项新法检查普遍了解不够，因而缺乏积极性。   
　　众所周知，新法检查乃是一项细致而又需要一定人力、时间和显微镜保证的工作。检验科虽具备上述条件，但要承担全院的检验任务，因人员少和任务重而无力顾及。
　　具有开展此项工作热情和积极性的神经科医生，却无上述工作条件，再因本身原有医疗任务很重多无法兼顾。
　　有些神经科医生也尝试过借用检验科设备和地点开展工作的过渡办法，由于科室间的工作特性、时间安排和收费分配等方面的矛盾，无法坚持而只好“收摊”走人。上述尴尬局面成为基层科室和一线工作人员尚无法破解的难题。 
　　原因3  学术组织推动不够
　　国内医学报纸和杂志不少，但刊登此项检查方法的文章不多，提示我们的宣传工作不力和存在盲区，致使不少同行对此项检查及临床效应知之甚少或不知。全国性的专业学组虽已成立多年，却很少邀请检验科和医学报刊等更多的同行参加我们的学术年会和交流会，主动争取他们的支持和帮助不够。
　　据我所知，诸如脑炎、脑膜炎、脑膜癌和白血病等危重中枢神经系统疾病，至今仍是国内的常见病，而作为其确诊“金标准”的腰穿许可证却并不在医生手里。由于不能及时确诊而导致误漏诊、误乱治的病例不在少数，致使一些鲜活的生命失去了救治机会， 亲人悲痛至极， 医生遗憾无奈。
　　我认为，只要大家能正确和敢于面对现实，这种尴尬局面、医患纠结和人间悲剧是完全可以突破的。但任重道远，还有许多细致而深入的工作需要大家一起来做。


　　核心阅读
　　由于疾病谱的变化及对个体化诊治的日益重视，分子病理诊断已步入发展快车道。然而，我国多数分子病理诊断被高校或公司把持着，只有一些大城市的大医院做得相对到位，地级市医院鲜有开展。很显然，如果不采取措施迎头赶上，很多医院在肿瘤等领域的诊治水平将难以提高。
　　分子病理诊断最大问题是缺乏标准
　　温州市人民医院病理科主任医师  张品南
　　一直以来，基于组织形态学特征的病理学诊断是肿瘤诊断的“金标准”和临床治疗的基础。但越来越多的证据表明，患同一组织学类型、同一TNM分期的肿瘤，如采用相同的治疗方案，患者治疗的反应和预后并不一致。因为肿瘤，特别是恶性肿瘤，是一类分子水平高度异质性疾病，传统病理形态学诊断已不能适应现代肿瘤诊治的需要。
　　分子病理诊断已从起步阶段进入快速发展阶段。但目前，我国病理科的分子检查发展不平衡，多数是由高校和商业公司运行操作，大部分基层医院的病理科医师尚不知道分子病理检查的技术操作和检查结果的意义。
　　由于种种原因，国内各家医院在FISH、基因突变检查、mRNA和其他一些项目检测的实验方法、试剂和设备等方面无统一规范标准，导致进行同样的检查项目，不同医院得出不同结果。这既让人感到困惑，又易引发医疗纠纷。
　　例如，FISH是最广泛应用的基因扩增检测技术，其诊断试剂主要来自中国或美国的两家公司。美国公司产品虽然通过了美国FDA的认证，但在中国尚未取得认证。为保证检查质量，必须统一使用获认证的产品。
　　影响FISH检测质量的重要因素除试剂外，还有组织标本的固定。组织标本要求采用10%甲醛液固定，其量要达到组织的10倍。手术大标本固定时间为12~48h，活检标本不超过24h。这项技术对医生要求很高，除了规范化培训和操作积累以外，实验室标准化也是保证质量的一个要素。但标准化是一项系统工程，短时间内很难解决。
　　mRNA检查也因检查标本的多样性（穿刺标本、新鲜组织标本和石蜡标本）和取材时间的差异性等，结果会出现非常大的差异。而且国内实验室判断mRNA的标准，通常采用国外杂志上论文的数据，尚无真正意义上的国家标准。
　　此外，分子病理检测费用较高，如做一次FISH大概需要花费数千元，而目前国内没有统一收费标准，也未纳入医保报销范围，这也是导致该项技术推广难的一个原因。
　　为保证分子病理检测质量，国内病理学界应联合起来，尽快制定分子病理学诊断与技术规范化、标准化专家共识，呼吁政府出台分子病理检查的物价及医保政策。同时组建国家级、省级、市级分子病理检测重点实验室，形成三级网络，负责制定统一的规范和质量控制标准，以保证质量。


　　核心阅读
　　全动脉搭桥手术难度大，对医生技术要求高，但可以提高病人的远期疗效，特别适合年轻患者。可是，由于我国至今沿用的是计划经济时代的医疗服务收费机制，导致医生缺乏动力开展像全动脉搭桥这类费力费时却不挣钱的好技术。
　　全动脉搭桥受阻于现行定价体系
　　北京同仁医院心脏外科  赵建刚  袁  彪
　　在冠脉搭桥手术中，目前被普遍选择的是使用左侧乳内动脉和大隐静脉作为桥血管。然而在临床实践中发现，由于动脉和静脉的解剖差异，用大隐静脉替代动脉使用，在搭桥术后10年左右时，约有半数患者的静脉桥血管会发生狭窄，甚至完全堵塞。因此有一部分患者一旦搭桥血管再次堵塞，就不得不面临二次手术。         
　　那么有没有更好的方法可以减少这一情况的发生呢？答案是肯定的，我们可以选择全动脉搭桥手术。从现有的报道看，国内外同行都曾尝试过全动脉搭桥手术，具体而言就是选择双侧的乳内动脉进行搭桥手术。尽管理论上其远期疗效会更好，但在临床上该手术至今难以广泛开展。
　　难以开展的主要原因是全动脉搭桥手术术中取血管的难度很大，取一侧乳内动脉时我们可以连同动脉周围的部分组织一同取下，而双侧动脉同时取就要考虑到患者胸骨愈合，因此必须剔出干干净净的动脉，更专业地说就是“骨骼化的内乳动脉”。骨骼化取血管对术者的要求更为严苛，他们必须动作熟练且操作精细，因为稍有不慎就可能伤到血管而前功尽弃。同时，这一操作也延长了手术的整体时间。从我们的经验看，完成全动脉搭桥手术往往要比传统搭桥手术多耗时两小时，对术者精力的损耗也相当大。所以，在治疗费用和传统治疗没有差异的前提下，对医生而言，全动脉搭桥手术算得上是一种费时费力且不讨好的手术。
　　不过，笔者认为这依然是一项值得我们关注并积极开展的技术，因为现在需要接受搭桥手术的患者越来越年轻化，其术后的远期疗效是我们医务工作者必须考虑的问题。（郑颖璠整理）


　　编辑观察
　　学术组织请当好带头大哥
　　本版编辑在策划本期主题时，曾将“在您的专业领域，是否存在某项新技术遭遇推广难”的问题发给不同科室的医生，大家的回答五花八门——
　　呼吸科： 由于基层医生的认识不到位，可以大幅提高慢阻肺早期诊断率的肺功能检测仪普及率极低。
　　神经内科和急诊科：由于多数医生担心出血和其他不良事件，可以让缺血性脑卒中病人不留任何后遗症的静脉溶栓很难推广。
　　肾内科：遭遇政策与技术双重瓶颈的腹膜透析。
　　产科： 缺少麻醉医生支持的无痛分娩技术。
　　影像科：早期肺癌检出率可达80%的低剂量螺旋CT，辐射剂量远低于常规CT，只需在电脑中安装一个程序，操作非常方便。严格来说，这是一种新概念而非新技术，但目前应用很有限。
　　妇科、眼科和显微外科： 有些技术对患者来说是唯一救命或提高生活质量的技术，但由于费时费力不挣钱，开展得越来越艰难。
　　心内科、骨科： 目前没有。
　　从中可以发现，某些学科的某项新技术推广受阻原因不尽相同，相对而言，检测诊断方面的新技术比治疗新技术更可能遭遇推广难。这可能与医疗重治疗轻诊断的固有观念有关。同时，基层医院的辅助科室与大城市大医院同类科室的水平差距更大。究其原因，一是基层本来就人才短缺，稍微优秀的人才也去干临床了；二是基层设备陈旧，收费低廉，开展新技术制约因素较多。
　　一项新技术能否顺利开展并推广，既要有医院管理者的支持、相关科室的配合，还要有一群富于责任心和使命感的同道肯于付出。西医又特别强调团队合作，临床发展再好，如果没有相关科室的配合，也会像“折断的翅膀”，很难飞得更高更远。
　　而让整个专业队伍“齐步走”，行业协会须发挥“带头大哥”的作用。医疗技术很专、很细，各方面都希望有政府和行政手段的介入或支持不现实，最好的办法还是“自己管好自己”：各专业分会或学组规划本领域的发展框架和目标，带领大家走下去，不让每一位伙伴掉队。