随着“二孩”政策的逐渐放开，瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘等复杂疾病的发病率势必升高，给孕产妇生命及生殖健康带来巨大威胁。下面这个典型病例虽是个案，却值得孕产妇特别是曾行剖宫产的孕产妇及医务人员借鉴。 

　　一名26岁孕妇，因“停经28周，阴道流液超过14小时”由外院转入。该孕妇于2009年和2012年先后两次做了剖宫产，本孕因阴道流液怀疑“胎膜早破”，在当地医院行B超检查时发现为凶险型前置胎盘，情况十分危急。 

　　专家说，胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。凶险性前置胎盘则是指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入，会导致严重的产科出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC），围产期子宫切除率高，处理不当甚至会导致孕产妇死亡。 

　　如何控制凶险型前置胎盘的术中出血是产科医生头痛的问题。针对这位患者的情况，产科医生进行了多次病例讨论，确定了一整套全面、详实的诊疗措施：首先由有经验的B超及MRI室医生进行影像学检查，确诊包括胎盘的位置、胎盘植入程度、胎儿宫内情况。患者孕周只有28周，若此时分娩则属早产儿，容易合并有新生儿呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病等问题。医生反复斟酌后决定继续安胎治疗，在保证母亲安全的前提下，尽量延长胎儿在宫内生长的时间。 

　　在抗感染治疗、密切监测血象、定期产检、适时超声和胎监观察胎儿宫内情况的同时，予抑制宫缩、补液等处理，患者的血象逐渐接近正常，监测显示胎儿宫内情况良好。刘颖琳说，由于孕期子宫充血，加上胎盘植入，术野血管增生丰富，一旦术中触及术野可导致大量出血，可以在短短数分钟内出血达数千毫升，可致产妇出血性休克甚至死亡。加上该患者前次子宫下段手术瘢痕导致子宫、膀胱界限不清，手术难度大，在如此恶劣的条件下匆忙手术必然影响止血效果。术中的生命体征不稳定是一道难题，母子都面临着生命的威胁，为了保证母儿安全，子宫切除往往是唯一的选择。在保守治疗的同时，产科医师也在思索剖宫产术中出血的控制方法。 

　　血管介入栓塞术是近几年开始应用于产后出血的新方法，其优势是用保守的方法能有效遏制子宫出血，避免子宫切除，保留孕妇的生殖功能。但由于胎儿娩出前不能行血管栓塞阻断子宫血供，一般的血管栓塞性手术不能应用。术前，刘颖琳邀请介入科、新生儿科、泌尿外科等其他科室会诊，认为该患者适合行术前的腹主动脉内球囊导管植入术。 

　　日前，该孕妇出现临产先兆，在多个学科的合作下，医生为她施行了腹主动脉内球囊导管植入术+行膀胱镜下内置双侧输尿管支架管术，再在B超引导下选取少胎盘的地方做子宫切口行子宫下段剖宫产术，孕妇分娩出了一名1.86kg重的新生儿。医生随即查看患者的胎盘、子宫及周围组织情况，发现患者胎盘大面积长入子宫和部分膀胱里，血管丰富，粘连紧密无法分离，考虑剥离胎盘困难和出血极多，接着为患者施行腹式全子宫切除术和右侧输尿管膀胱再植术+膀胱修补术。 

　　随着“二孩”政策的逐渐放开，准备或已经怀上第二个孩子的妈妈千万不要因为自己是经产妇而忽略按时产检。