受国家卫生计生委人事司委托，近日，健康报社携手上海市卫生发展研究中心、上海市医药卫生发展基金会，在沪举办“公立医院薪酬制度改革研讨会”，医疗、财政、医保等管理者及理论界专家学者近百人参加了研讨。本期我们就详尽呈现与会官员和专家学者的精彩观点和思考与建议。 

　　医院收入差距越大 

　　改革难度越大 

　　我国医疗卫生行业现行薪酬制度存在多年，且大环境仍处于改革和调整期，有些措施虽然在理论上成立且看上去可行，但在当下，执行起来可能要采取更加柔和变通的方式。 

　　上海市第九人民医院副院长吴正一提到，现在上海公立医院的情况是，哪个医院收入差距越大，哪个医院改革难度越大，这是一个现实的问题。公立医院薪酬制度改革方向是正确的，但是对公立医院来说，不得不承认在此项改革之前还有一个很大的前提，那就是多年来不同医院之间，同一个医院不同科室之间，薪酬实际上存在很大差距。收入差距不能一下子改变，如果触动了的话，可能对医务人员的积极性有非常大的影响。 

　　对此，吴正一的建议是，在保基数、稳增长基础上稳步推进，当推进到一定程度后，各医院间的差距缩小了、医院内部间差距也缩小了，再参照其他事业单位工资线改革，推出一个全市薪酬水平，可能比较容易。就吴正一所在的医院来讲，他们保留了原来医务人员的基数，仅调整了分配方式，并对增量部分，做了限高托底。 

　　编辑部在2014年赴各地一线调研的时候，很多公立医院管理者就已经谈到了这一问题。广东一家运用美国RBRVS工具进行绩效改革多年的医院副院长曾表示，该院薪酬改革多年来顺利稳步推行的最主要原因，是坚持增量改革，且差距不太大，在不触动大家已有利益的前提下，再调节。 

　　事实上，不仅是医院个体，即便是一个地区甚至在全国范围，在薪酬改革中也对“差距”二字谨慎对待。以上海为例，申康医院管理中心在推进薪酬改革的方案中有6个字非常重要：保基数、稳增长。在一些专家看来，正是因为保基数和稳增长，目前上海的公立医院并没有参照其他事业单位进行绩效工资改革，如果现在就走这一步的话，那么上海医务人员改革的积极性肯定会下降。 

　　相比较医院内部差距的调节，不同类型医疗机构之间的收入差距如何调整，也是需要好好研究的课题。上海市财政局社保处副处长杜云峰强调，医院现在收入差距太大了，尤其是产科、儿科等专科医院与一些比较强的大型综合性医院相比，差距相当大。对于怎样避免这种差距的进一步扩大，杜云峰站在财政部门的角度认为，财政能够起到纠偏作用，也就是说财政跟医保联动，平衡不同类型医疗机构，促进各级各类医疗机构共同发展，而不是任由某些收入低的医疗机构萎缩。 

　　此外，行业系统收入如何避免失衡也需要仔细斟酌。上海市卫生计生委医改办主任付晨特别指出，要避免基层与区级医院、三级医院收入差距的进一步扩大。 

　　过去的创收分配 

　　少一个工资总额核定 

　　“过去的创收分配缺少一个工资总额核定，没有一个有效调控的标准，其政策导向是刺激创收，容易造成过度医疗，所以老百姓往往对费用极度不满意”，付晨说。 

　　在总额核定问题上，上海市公立医院薪酬制度改革的各位顶层设计者们，有着一样的默契。上海市申康医院发展中心副主任郭永谨指出，上海的改革不仅仅是改分配制度，也要跟内部绩效考核结合起来，要求医院建立一套全新的内部绩效考核体系，然后根据此体系建立相配套的分配制度，根据考核的结果来进行分配。同时这项改革上面有一个帽子，就是我们给每家医院核定一个工资总额。每家医院能够分配的总额，是由申康中心按照市财政、人保局的要求进行总额核定。同时，申康中心实行了严格的双控双降，严格核定工资总额预算，医院不得突破。同步推进审计，对医务人员每年核定的工资总额的实际发放情况，进行严格审计，而且把总额控制情况纳入院长绩效考核。 

　　据了解，申康下属的医院在改革第一年的时候，院长绩效考核中有6家医院因为双控双降不通过，6家医院降等。所以，从2013年开始，大家都有意识严格执行，没有一家医院突破。 

　　如何进行总额核定，付晨说，希望通过建立符合卫生行业特点的新型分配模式，也就是建立全面预算管理按绩效分配的新模式，确定科学而明确的核定依据，按绩效来提取分配总额，通过工作量和成本、绩效来决定分配，实现多劳多得、优绩优酬的政策导向，使得医院的行为能够更加合理，老百姓能够从医疗卫生机构得到收费合理和规范的医疗服务，发挥薪酬制度改革对于整个公立医院改革的重要推动作用。 

　　郭永谨也特别强调，此项改革的难点在于，因为有了工资总额核定，所以在改革中并不是所有的收入分配都是提升的，有很多科室的收入分配是持平或者下降的，所以改革压力实际上非常大。上海市卫生发展研究中心主任胡善联教授提醒，如果整个公立医疗机构按总额预算，那么工资总额肯定需要每年进行测定。