病理精准诊断指导临床合理治疗 

　　一名15岁的中学生因小腿有包块、剧痛到当地医院就诊，病理诊断为骨肉瘤。家长不甘心这么小的孩子就要截肢，于是来到复旦大学附属肿瘤医院病理会诊中心请求会诊，最后的结论不是骨肉瘤而是骨痂。原来，这名男生在一次上体育课时不慎摔破小腿，没太在意，后来伤口反复破溃、结痂、再破溃，形成包块才去就医，以至于险些被误诊。 

　　病理诊断被认为是临床诊断的金标准，特别是肿瘤，良恶之间，一字之差谬以千里。复旦大学附属肿瘤医院病理科自1949年建科起，就有面向全国的病理会诊窗口，目前会诊工作量年年递增，去年会诊3.2万例，近50%是疑难病例，其中有10%属重大纠错，即纠正良恶性诊断。 

　　由于病理收费低，病理医生的培养周期又长，病理人才匮乏现象特别突出，导致病理学科发展缓慢。按照我国医疗机构实有床位数计算，临床应配备约6万名注册病理医生，可实际仅有近1万人。2009年原卫生部部长陈竺指出：“现代病理存在的问题已经成为我们医改的一个瓶颈。” 

　　与病理发展极不协调的是，临床对病理的要求越来越高。现在强调的个体化治疗，病理起着关键作用。例如，诊断前列腺癌要做前列腺穿刺活检，以确定格里森（Gleason）分级。这个分级提示患者需要及时治疗还是暂不治疗。按照诊疗指南，格里森分级低的病人可暂不治疗，只需定期随访，如果简单地一切了之，带来的将是过度治疗，病人生活质量降低。只有精准诊断才能合理治疗，这就带来一个重大问题——如何保证同质化的诊断？ 

　　质量控制让病理诊断同质化 

　　通过质量控制，可以提高一个城市、一个地区的同质化病理诊断质量，大家的诊断如果在同一水平，才能增加患者对每一家医院的信心。 

　　病理诊断有7道工序，每一道工序都有严格的标准和要求，任何一步出问题都会影响诊断质量。比如制片的第一步组织固定就很关键，应严格用10%的中性缓冲福尔马林固定液。固定液的固定时间，根据固定液的弥散速度，小标本一般是4~5个小时，大标本需要12~24小时或者24~48小时；有些较大的标本如乳腺，需要切开并置纸片，要让固定液渗入纸片，再渗入到全部切除组织。组织如果固定不好，后边所有的步骤都会受影响，再好的病理医生也检测不出来，再有实力的会诊中心也拿不出正确结果。 

　　在我国，浙江省于1989年最早成立了临床病理质控中心，上海市于1994年成立的临床病理质控中心，挂靠在复旦大学附属肿瘤医院。质控中心最主要的工作有两项，第一是培训，第二是督查。 

　　就质控督查而言，质控中心每年要进行两次现场督查，其中针对样本固定液的PH值和固定时间都有严格的规定。比如，过去有的医院把10%福尔马林固定液放在手术室里，工作人员嫌刺激性气味大就往里加水，这就使固定质量大打折扣。质控中心的专家去检查时会带上PH值试纸，看看固定液PH值是不是7.4。如果PH值不符合，督查分数会被扣除，要求医院进行改进。质控就是要确保病理诊断工作规范，在一个统一的标准下达标，让整体病理医师诊断水平更均衡，患者才会受益，病理诊断金标准才能更牢靠。 

　　数字化管理使质控更高效 

　　各种质控检测数据、各种工作量，以往的记录多采用各家医院自我记录。每年的现场质控督查结果，都是通过纸质评分表来记录，汇总到中心后，还需要中心秘书逐一录入。做到后来，工作量越来越大，数据越来越多，各家病理科累，质控专家也累，于是想到建立数字化管理系统。 

　　自2013年起，上海市临床病理质控中心开始实施数字化管理，管理模式包括建立网站、开发iPad终端安装专家督查评分软件、建立各单位病理科主任短信平台、建立微信公众号等。其中网站开发了质控月报表、年终数据总结功能，每月各医院上传工作量数据，可以实时监测，及时发现问题。 

　　以乳腺癌HER2检测为例，根据统一的判读评分标准，结果记为四个级别：HER2（0，1+）为阴性，占患者的40%~60%；HER2（2+）为不确定病例，需要进一步行FISH（荧光原位杂交）进行检测，约占患者的30%；HER2（3+）为阳性，占患者的15%~20%。HER2阴性患者可不用靶向药，3+及经FISH检测证明扩增的HER2（2+）患者，需要用靶向药。这些质控数据比例，是衡量每家医院工作水平的标准。在质控中心网站系统里，每家医院都可看到自己的HER2检测是否偏离了这些数据比例，过高或过低说明本科室的病理切片制作、判读结果等可能存在不足。质控中心也可通过网站后台监控到各医院的检测结果，发现不符合项及时向相关医院反馈，了解情况分析原因，并通过培训帮助其整改直至病理质量符合质控标准。 

　　实现信息化管理后，质控中心的统计工作压力大大减轻，提高了信息及数据收集的效率，减少了漏报、错报，并建立起参考指标体系。例如，2014年上海市病理诊断工作量总计458万余例，包含了常规石蜡诊断、冰冻快速诊断、分子病理诊断等。如此庞大的统计工作量，没有信息手段助力很难完成。随着信息化工具的日益丰富，病理诊断必将为临床提供更优质的服务。