今年是“十二五”医改规划的收官之年。随着医改向深水区逐步推进，舆论中也出现一些不同的声音：改了6年，为什么老百姓没有明显的“获得感”？县级公立医院综合改革全面推开会不会加重补偿不足？要找到这些问题的答案，也许先要回答的是：这些问题到底是医改造成的后果，还是医改正要着力破解的问题。 
　　今年年初，安徽、青海、江苏、福建4个省级综合医改试点启动；2月，《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》亮相；3月，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年》发布；4月，深化医药卫生体制改革工作电视电话会议召开；5月，《推进药品价格改革的意见》《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》以及呼之欲出的城市公立医院综合改革试点意见等一系列重磅文件的密集出台，不仅掀起了新一轮的医改热潮，更预示着改革之手已经探向深水区里最难够到的石头。 
　　直面问题： 
　　从“就加成补加成”到“腾笼换鸟” 
　　“如果说2009年医改启动之初，我们还只是为改革描绘了一幅蓝图，那么现在改革的路径已经越来越清晰。”国务院医改办相关负责人对记者说，用中国式办法解决医改这个世界性难题，可以说已经取得了阶段性成效，与此同时，对于深水区改革的难点和痛点，也已经到了不能回避的时刻。 
　　一位不愿透露姓名的医改专家认为，以问题为导向，是指引医改抓住当前最主要的问题和问题的最主要方面的基本准则。当前，我国的医药卫生领域主要存在4个问题：供需矛盾，即不断增长的对优质医疗卫生资源的需求和供给之间的突出矛盾，这也是最根本的问题；资源分布不均衡，即城乡之间、不同人群之间享有的医疗保障水平、医疗服务水平不均衡；体制机制不完善，主要体现在现行的管理体制、补偿机制以及激励约束机制与维护公立医院公益性之间的矛盾；四是服务能力、服务模式、服务理念和日益增长的健康服务需求、城镇化、工业化、老龄化、全面法治建设等新常态之间尚存一定的差距。 
　　在县级公立医院改革全面铺开、城市公立医院改革试点即将扩面之际，有观点认为，强推取消药品加成补偿，用政府补助和服务收费这两个渠道补足缺口的做法并不可取，认为“这等于逼着政府出钱，而地方财政往往没有‘余粮’可投入到医院上，因此全面推开意味着全线失败。”  
　　“建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制是公立医院改革的魂，但现行的公立医院运行机制恰恰是公益性不够，逐利性较强。”这位医改专家认为，无论是县级公立医院还是城市公立医院，取消药品加成的配套措施，都不仅仅是通过提高医疗服务收费价格和加大政府投入，变服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道，为服务收费和政府补助两个渠道的“就加成补加成”的单项改革，而是通过药品招标采购进一步压缩药价水分，同步推进补偿机制、价格机制、支付机制等在内的综合改革，改革的核心目的是破除公立医院的逐利机制。 
　　这位专家认为，综合医改绝不是变戏法，更不是逼着县级政府承担不能承受的财政支出、让医院“挖”钱。事实上，如果不统筹解决流通领域的问题，即便政府加大投入，也不免要被虚高的药价所稀释。因此，改革是要通过挤压药品和耗材的流通领域，为医疗服务价格的调整、医务人员薪酬水平的提高以及医保基金的节约腾出充分的空间，进而实现“腾笼换鸟”转换机制，公立医院取消药品加成后出现的资金缺口，也并不是改革造成的后果，而恰恰是改革要解决的核心问题。 
　　对于政府对公立医院的“保障责任”，中华医学会党委书记饶克勤认为，这取决于政府治理机制的改革与完善。目前，政府办医职责分散在多个部门，这就意味着维护公立医院公益性的责任主体不明确。建立运行新机制，关键要明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系。 
　　转变理念： 
　　下放微观权利，着力宏观管理 
　　随着医改的推进，更多复杂的利益链条要斩断、更多的利益相关方会提出质疑和反对的声音，上述不愿透露姓名的医改专家认为，每一项医改重大举措的发布，都会引发不同的声音，这说明医改不仅是一场制度的改革，更是一场理念的变革。 
　　这位专家认为，通过医改系统性、协同性、整体性举措的连续出台，卫生行业要改变的首先就是办医理念和管医理念。他认为，关于政府对基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构的举办责任，在改革中已经形成了基本共识。但就县级以上公立医院而言，政府该如何履行办医职责？或者说该如何履行对纳税人的基本医疗保障职责？基本医疗服务又该如何界定？对这些问题的认识还有待进一步统一。 
　　这位专家认为，不久前下发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，为政府办医理念的变革奠定了重要基石。这一首次在国家层面制定的医疗卫生服务体系规划，着力解决了政府究竟应该“办什么、办在哪、办多少、办多大”的问题，明确了各级各类公立医疗机构的建设数量和规模，并明确了各级公立医院适宜的单体规模。在2015年的医改任务中，“各地要按照中央标准制定完善本省医疗卫生资源配置标准”已经提上日程，这也意味着到底有多少医院姓“公”即将破题。 
　　明确了哪些医院姓“公”，接下来就要保证政府投入责任落实到位。饶克勤认为，政府对其举办的公立医院投入水平的高低，决定着公立医院公益性的大小。国家早已明确对公立医院6个方面的投入政策，关键在于落实。 
　　而在管医理念方面，这位专家认为，关键在于厘清政府和医院之间的权利边界，从微观管理转向宏观管理，从直接管理转向行业属地化管理。卫生行政部门往往习惯于微观管理，甚至直接管到医院的进人、管到员工奖金的发放。现在，政府要做的是把定规范、定标准、定规划的宏观权利拿上来，同时把自主运营权和人事分配权等微观权利放下去，让医院真正拥有它该有的权利，因此，政府要尽快回归行业管理的本质，改变管理上错位、缺位并存的现状。 
　　饶克勤认为，由于既往政府对于医院的行政管理过于微观，使得医院管理者的作用有限。而公立医院法人制度作为实现政府治理与医院内部管理的桥梁和纽带，是实现管办公开、政事分开的有效形式。这一制度的实施将明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，将微观运行管理权下放给医院，充分调动医院管理者的积极性，更好地发挥他们的管理自主权，维护医院所有者的资产收益。 
　　协同推进： 
　　举起“指挥棒”，用上“金钥匙” 
　　医改中，正在改变的行业理念还包括行医理念和就医理念。这位医改专家认为，行医理念变革的核心是让所有医务人员正确地从事医疗行为。“医务人员在‘下笔’的瞬间，考虑的究竟是收入，还是治病救人？这取决于究竟用什么指标去考核医院和医生，取决于激励约束制度这个‘指挥棒’。” 
　　上海市卫生计生委医改办主任付晨认为，政策和资源联动，是推进改革措施落实的重要手段。政府要明确经费拨付依据，把增加投入和转变机制结合起来，发挥投入对促改革、转机制的推动作用，激励和约束医院的行为，从而达到政府的目的。 
　　“有什么样的政府治理，就会有相应的内部管理。”饶克勤表示，外部机制理顺后，医疗机构必将通过制度和章程的制定完善，来规范内部激励约束机制，推动医院管理的现代化、精细化，健全质量监控考评体系，规范诊疗行为，提高服务质量，调动医务人员积极性，提升患者满意度。 
　　在取消以药补医、探索分级诊疗、推行家庭医生签约责任制等医改举措推进中，患者的就医理念同样需要转变。饶克勤认为，随着医学科学技术的快速发展和全民医保制度的建立，群众的医疗需求正在不断释放，无序就医出现加重趋势，小毛病也奔大医院，可以说，患者的非理性就医也是导致的看病难、看病贵的因素之一，具体表现为：一方面是城市大医院就诊难，费用贵，群众很不满意；另一方面是就医流向不合理导致医保基金支出过快，保障效应被削弱，基金运行面临风险。 
　　如何引导广大患者做一名理性的健康消费者？饶克勤认为，分级诊疗制度正是化解大医院“战时状态”的一把“金钥匙”，而要实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，不仅要依靠加强健康教育和健康管理，还要提升基层医疗卫生服务能力，探索构建包括医疗联合体在内的上下联动的分工协作模式，更要紧紧把握医保支付和价格调节两个经济杠杆，完善不同级别医疗机构、不同病种的差异化支付政策和收费标准，引导患者愿意在基层就医，调动大医院下转患者的积极性。