近日，丁香园网站刊文表示，有关术前谈话的一些技巧，80%的医生没有做到。对于外科医生而言，术前谈话是必走的一道程序。那么，术前谈话究竟应怎么谈？需要注意哪些事项？尤其是面对惶惑且顾虑重重的患者及其家属时，医生如何以走心的沟通取得他们一纸“生死相托”的信任？围绕这些话题，我们组织了系列稿件，希望这些或感性或理性的文字能对医生朋友们有所裨益。——编  者  

　　案例  

　　多亏了医生三番五次的沟通  

　　看到躺在病床上的父亲高兴地与人交流，一旁的女儿颇为感慨，“若不是经治医生三番五次与我们沟通，让我们尽快完成手术，我父亲的结局还真不好说。”  

　　今年“五一”节前一天晚上6点半，因饭后胸闷、胸痛伴咽部不适等症状，77岁的程大爷被亲友送到了安徽省黄山市人民医院急诊抢救室。急诊心电图显示：是心肌梗死。心内科值班医生从病区匆匆赶到急诊抢救室，分析导致程大爷心梗的原因是供应心肌的血管发生急性阻塞，需要尽快开通闭塞血管以恢复供血。鉴于程大爷年龄偏大，溶栓有危险，因此，医生建议安装临时心脏起搏器帮助心脏跳动。  

　　医生与患者的子女进行了沟通，基本上取得了他们的同意。但当医生将治疗同意书拿给患者子女签字时，他们却表示，数月前父亲曾出现相似症状，当时只是简单地服药后症状就有改善，并因此拒绝在同意书上签字。因担心程大爷就这样回家后果难以预测，医生便将他收住进了心内科病区。  

　　病区值班主任听到会诊医生的病情汇报后，又查看了心电图结果，感觉程大爷的病情挺严重，于是亲自与亲属进行了第二次交流。他从心肌梗死的典型与非典型症状入手，一点点地进行讲解。程大爷及其亲属终于接受了医生的建议。  

　　“安装心脏起搏器有这么大的风险？我不干。”不料，当手术医生将手术的情况及风险再一次告知患者及家属时，犹豫不决的程大爷拒绝了医生的建议。此时，手术室已做好了各种准备，怎么办？  

　　医生和护士一遍又一遍地和程大爷及家属进行沟通。恰巧，同一病室的一位病友刚顺利完成同类手术，医护人员就让他用自己的亲身经历现身说法，证明“手术真的是安全的”。最终，程大爷和他的亲属在术前谈话记录上签了名。  

　　晚上8点，程大爷转移至手术导管室准备手术。就在术前准备阶段，程大爷出现了胸痛剧烈、四肢寒冷、浑身出汗等症状，随即大声呻吟，心电监护提示是心肌梗死再次发作。在医护人员的紧急救治下，程大爷手术顺利完成。  


　　让患者清楚地理解了我的意图  

　　20年前，我刚当医生的时候，曾在外科实习了几个月。记得初次上手术台，是为一名因出车祸导致颜面外伤的患者清创缝合。手术前，我就跟患者说明，这种不规则伤口在清创缝合时，难免会疼痛，可能还会出现局部麻醉药品反应、留下疤痕等。虽然是一台小手术，我却进行了20分钟的术前谈话，让患者清楚地理解了我的意图。  

　　或许是初次单独给患者手术有些经验不足的原因吧，当我把消毒包打开，带上灭菌手套时才发现忘记带局部麻醉药品了。我于是先探视患者能不能忍受疼痛，当她告诉我没问题时，我很快就在没用麻醉药的情形下给她缝合了伤口。患者痊愈后，还特意前来夸我缝合得很好，让她脸上的伤疤极小。  

　　要不是术前我与患者详细沟通，加上手术中冷静对待，那一天，我或许会很难堪，甚至遭受患者的责骂。虽然后来我没有做外科医生，但在外科短暂的实习经历中，我领会到，外科医生的第一刀并非手术刀，而是术前谈话的“心术刀”，其作用和意义非常大，有时候甚至关乎手术质量。（作者单位：四川古蔺县观文镇梅松政诊所）  

 
　　建议  

　　不仅要遵守形式，更要注重内涵  

　　术前谈话对外科医生而言，是再熟悉不过的事了。正因为熟悉，有的医生把这看成是例行公事，敷衍了事。还有的医生觉得，反正专业问题患者不懂，只需交给专业人士解决即可，所以就按告知书草草进行了告知，也不管患方理解多少，就让其签字了事。  

　　什么时候医生才会意识到术前谈话的重要性？那就是当手术出现了意想不到的情况或损伤，以及术后并发症时。很多时候，术前谈话是下级医师谈的，下级医师有没有谈到位，会影响患方对手术出现意外情况时的反应，医学会鉴定时对责任的判定也会存在一定的差异。所以说，手术是一个包括术前谈话和术后处理在内的过程，忽视了哪一个方面都会造成潜在的风险。  

　　那么，术前谈话有哪些要注意的事项呢？  

　　首先，应交待清楚患者的病情。有的家属是匆匆赶来，对患者的病情可能并不了解，所以医师应首先告知患者得了什么病，现在处于什么状态，是必须马上手术还是可以边治疗边观察。医生作为专业人士应告知对该病目前常用的治疗方案，如手术治疗、药物治疗或理疗等，并从专业角度建议最适宜的治疗方案。如建议手术治疗，应分析其利弊；对替代治疗方案，也应做出相应的分析。医生可以提出自己的专业意见，但最终决定权应交给患方。  

　　如果患方选择手术，医生应告知手术可供选择的几种方式，如传统开腹手术或腹腔镜手术等，并告知每一种术式的利弊，以便患方作出合理选择。同时，医生应按告知书逐条告知风险。除常规告知风险外，医生还应根据患者的病情和自身条件告知可能存在的个性的风险，并在常规告知书上增加相应条款。有些探查性手术，术前不能明确手术方案，但应将几种可能采取的手术方案一一告知清楚。如果术中发现超出了自己预判的病情，需要采取新的手术方案，此时，也应对家属进行再次告知并补充签字，严格履行法律手续。  

　　之所以如此强调知情告知，是因为这是法律赋予患者的合法权利，医方必须遵守，不仅要形式上遵守，更应强调知情告知的内涵。  

　　其次，尽量用通俗易懂的语言。有的医生在给患者做知情告知时，如同给患者进行科普教育，用患者听得懂的通俗语言，深入浅出地介绍患者得的是什么病，为什么建议手术，正常手术过程是哪样的，有时会发生哪些问题，发现问题如何处理，患者术前术后应如何配合，正常手术时间、出院时间，手术对患者今后的生活、工作会有何影响等。有时为了让患方容易了解，医生可以借助模型或图谱来解释，有时还需要绘出图形，让家属了解手术怎样做，要解决什么问题等。如果要用医用材料，如用接骨板，往往有好几种，医师应告知其优缺点和价格，包括是否进医保，如进医保可报销多少等，让患方根据自身条件进行选择。  

　　再就是遇到情况特殊的患者，需有特殊的应对办法。如遇到高风险患者或需要做重大手术的患者，有的医院规定须由科主任或副主任医师以上的医师主刀手术，术前须填写重大手术报告单报医务科。医务科要了解当事科室术前准备情况，患者有无基础疾病，麻醉风险评估情况，以及患者家属意愿等情况。必要时可到医院纠纷办由主刀、主麻和医务科工作人员与患方集体谈话，并录音录像。建议对在场的所有家属充分告知手术的风险，说明医院做了何种准备和重视的程度。如果患者提出要转院，只要条件允许，医院应同意转院。如患方提出请外院专家指导或协助手术，只要不违反制度，医院应视作合理要求予以同意，并积极办理会诊手术手续。  

　　总之，术前谈话是医务人员必须履行的法律义务，也体现了对患方知情权的尊重。术前谈话的目的是希望患方充分了解手术的风险，理解医方所作的努力和医学的局限性，能与医方共担风险。医生如能进行详细和清楚的告知，这本身就说明医生的准备是充分的，且对手术风险有了确切的把握。这样的术前谈话，不仅能让患方有如吃了一颗“定心丸”，同时也有利于医生自己审视了一下自己准备的全过程有无漏洞，对确保病人手术安全也能够起到积极的作用。（作者单位：上海市嘉定区南翔医院医务科）  

   
　　观点集纳  

　　术前谈话应做到有耐心、含真情、讲实在。患者的身份性别、文化程度、脾气性格各异，医生一定要针对患者的实际情况，耐心细致地讲清手术的必要性，以及可能出现的风险等，要多从患者角度考虑，做到情理交融。  

　　——河南省医学情报研究所  郭增宏  
　　  

　　我是一名放射科医生，在给患者做CT增强检查时，也经常要进行“术前”谈话。由于造影剂含碘，从理论上讲有可能会发生过敏，尽管发生率很低，但患者还是很害怕。我们很理解患者的心情，会尽力去安慰患者，并尽量详细告知。告诉他们，发生过敏的可能性极小，偶尔有过敏的，也是恶心、头晕等轻症，让患者消除紧张情绪。  

　　我还会让患者了解我们为防止过敏所采取的一些预防措施。如坚持为患者做静脉碘过敏试验；在做增强造影前，通常是先给患者注射抗过敏药物；抢救药品、氧气等抢救器材准备到位，做到有备无患。我们还会告诉患者或家属，检查前进行告知和签字，是为了让他们知道风险和我们的应对措施，有一个心理准备，并不是把风险转移给患者。一般情况下，只要我们交待清楚，患者及其家属还是通情达理，能够理解和配合的。  

　　——江阴华西体检中心  周祖德  


　　术前谈话要注意的是：一要察言观色。谈论病情要因人因病而异，对于过度恐惧的患方要给予适度安慰；对于过度乐观的患方，要给予适当的压力，使其做好发生风险的心理准备；针对脾气较急躁、易冲动的患者，要和患方的每一位主要家属都谈话到位，争取他们的理解和信任。二是要通俗易懂。医生要尽量用患方听得懂的语言进行沟通。三要真诚平等。医生要将患方的病情、手术风险等全盘告之，使患方一方面认识到自身疾病的程度，另一方面也知道康复的效果，切不可讲话模棱两可。交谈时态度要和蔼。谈话的氛围也要注意对等，可以在专门的房间里进行，以保护患方隐私。  

　　医生在向患方行使告知义务的同时，要学会倾听患方表达权利的心声。对于手术方案的选择、药物仪器的使用，医生要向患方阐述清楚，尊重患方的选择权和知情权。谈话还要说明谈话和签字的意义，并不是医方自身推卸责任，而是对医患双方的保护。  

　　——江苏省洪泽县人民医院  常乾坤