背景：去年11月，国家卫生计生委、教育部、国家中医药管理局联合召开“医教协同深化临床医学人才培养改革工作推动会”，明确提出要在5年内，也就是到2020年，全面实行住院医师规范化培训。  

　　住院医师规范化培训（简称规培）在中国的全面推行具有重要的现实意义，但是一个新制度的推行不可能一帆风顺，规培制度在实施中出现的问题以及因此遭遇的各种吐槽和批评也在所难免。结合在国外的执业经验和对国内规培的研究，笔者梳理了规培过程中的问题，以供参考。  

　　对非本院非本科轮转住院医师不信任  

　　规培的愿望很好，但现在的关键是怎么落实，让规培真正起到培养合格临床医生的作用。如果实施这个制度导致的结果不能达到预期目的，各种各样的抱怨就不会停止。但是由于某些规培基地对规培制度理解得不充分，特别是对非本院、非本科轮转住院医生的不信任，规培生得不到锻炼机会是目前某些规培基地存在的最大问题，也是规培目前还没有取得一致认可的主要原因。  
　　与专业型硕士教育没有实现无缝对接  

　　为了和规培接轨，教育部宣布从今年起停止临床医学7年制的招生，代之以5年医学本科加3年与规培并轨的专业型医学研究生教育（5+3模式）。这一改变将对中国整个的医学教育体系产生深远的影响。由于各种历史和现实的原因，中国的现代医学教育，特别是毕业后医学教育的发展一路坎坷，一直没有真正和世界接轨。  

　　从2015年起，中国招录的专业型医学硕士研究生和规培并轨进入规培基地。专业型医学硕士研究生在3年期满毕业后可以拿到学位、学历、执业医师和国家级住培证书。因此，专业型硕士研究生招生肯定会对传统的学术型硕士研究生招生和教育造成冲击，对医院规培的具体实施也会造成一定的影响。可以肯定的是，今年大部分考上研究生的医学院校毕业生，会选择进入和规培并轨的专业型医学研究生项目，而传统的科学型硕士将会受到冷落。  

　　以后各个学校如何确定专业学位和科学学位的招生数和比例等问题还没有答案。另外，由于2015年全国只有5万多的国家规培招收名额，就是到了2020年全国总共也只有11万个规培招收名额，而每年的医学院校毕业生会多于规培名额，那国家的各个规培点将怎样公平公正地招录规培学员呢？这需要提出解决方案。  

　　不合格基地应有退出机制  

　　对规培基地进行动态管理。政府管理层面需要完善全国统一的规培基地的认证和定期评估，建立全国统一的各种全科和专科医生认证考试制度，对各专业规培毕业学员的质量进行评估。最重要的是国家应该通过和各个医学学科专业协会或医师协会合作，对规培基地进行动态管理，形成培训基地认证的竞争机制，让那些不合格的基地能够被新的基地所代替。根据定期考核和毕业学员的认证考试结果，每3年淘汰2%~5%的规培基地，让位给新的基地，也许是最好的管理办法。  

　　建立全国统一的规培生招录系统。推出全国统一的规培学员招录制度，确定各个医学专业规培生的名额分配比例和落实措施。最理想的状态就是规培与专业型研究生的招生和教育彻底并轨，设法利用并改革现有的研究生招生考试制度，让每个医学院学生在毕业前参加由国家卫生计生委和教育部联合举行的全国研究生录取和住培录取统一考试，根据考试成绩由毕业生优先选择住培点和专业。世界上很多国家如法国都采用这种根据考试成绩排位，由毕业生通过电脑按顺位选择住培点和专业的类似方法。  
　　规培生是受训医生而不是见习学生  

　　由于目前的规培生来源各异，学员的起点水平也很不一致，很难把他们纳入规培基地医院的正常营运和统一管理。目前规培生的待遇根据其身份和来源的不同也不一样，这些都导致管理上的困难。但是不管规培生是什么身份，规培基地医院首先要认可这些规培生是受训的医生而不是见习的学生，然后还应该努力做到对不同身份的学员一视同仁，让所有的学员进入统一设计的培训体系，达到住院医生培训的同质化。  

　　在培训计划的具体实施和带教医生层面，由于大部分人对规培不熟悉也没有亲身经历，很多专业就很自然地会根据国家的要求，安排3年的不同科室平行大轮转。由于目前中国三甲大医院已完全专科化，专科科室巨多，这种3年的平行轮转就是医学生见习和实习的扩张版，也就是说规培等于把以前的实习再延长了3年，规培生每天的工作其实和大五实习生没有任何区别。学不到真正的东西就意味着这些刚从医学院毕业的学生浪费了毕业后三年的宝贵时间。  

　　所有的教育和培训都应该从易到难，逐步提高，规培3年也应该如此，第一年，第二年和第三年的住院医生所做的事情和承担的责任也要不同。所以根据不同的年限，制定具体的同质化的年度培训计划是住院医生能否学到临床技能的关键。 

　　（作者单位：美国纽约西奈山医学院）