在浙江省杭州市，家庭医生签约服务有一个全新的名字：医养护一体化智慧医疗服务。通过提升“签约服务包”的实际作用，增加签约的吸引力；通过多方共担经费，确保增值服务的可持续，杭州不仅让主城区1/5的人口享受到了家庭医生服务的便利，更为构建分级诊疗体系注入了新的推力。 
　　“签约”启动一体化服务 
　　“医养护一体化服务可真帮了我们大忙。”杭州市江干区景昙社区居民、98岁沈婆婆的女儿对记者说，由于母亲患有尿失禁、肺部感染等疾病，从今年4月开始不能下地，需要定期更换尿管。根据签约服务中的家庭病床项目，社区定期派医护人员为老人查床、治疗、护理，向家属交代注意事项，老人的医疗费用也按照社区的住院结算标准进行医保报销。 
　　 一旦和社区医生签约，居民每次门诊的问诊时间都不能少于10分钟；行动不便的签约居民可以定期获得上门服务；社区医生还可以利用社区转诊平台，为患者预约上级医院的专家号……一系列的优惠政策，吸引杭州市56万名居民选择了医养护一体化服务，这一数字已经接近杭州市主城区人口总数的1/5。 
　　“签约是启动一体化服务的按钮。”杭州市卫生计生委副主任周智林对记者说，在杭州，参保居民可以自愿选择一名社区全科医生签订服务协议，签约服务周期为1年。目前，签约服务对象以老年人、慢性病患者为重点，可以根据个人需要享有包括基本公共卫生服务、医疗服务和生活照料指导为主的基本服务。 
　　“签约服务包”中，在患者家中设立家庭病床是最受欢迎的项目之一。据了解，符合家庭病床建床标准的患者包括，出院后转回社区仍需治疗的康复期病人，患慢性疾病需长期治疗的卧床病人等，他们往往需要定期换药，换尿管、胃管等，患者自行就医花费大、行动不方便。沈婆婆签约的凯旋街道社区卫生服务中心的全科护士周玉平给记者算了一笔账：一位刚刚办理家庭病床撤床手续的患者，总计住院44天，总医疗费用1280元，医保结算后个人自负金额仅为44元。 
　　在率先开展签约服务的江干区，有医疗需求的失能老人、半失能老人、残疾人和有康复护理需求的签约居民，还可以享受到一份专属的“个性服务包”，包括急性中后期照护服务、出院准备服务计划、居家护理、居家康复、居家药事和居家营养共6大类36项服务，患者只需自负按社区医保比例报销后的出诊费。 
　　周智林表示，按照杭州市的养老防病格局设计，今后将有超过90%的老人在家中享有养老服务。医养护一体化服务通过促进医疗、养老、护理资源的全面整合，可以让居家老人和相关患者得到各自需要的健康照料。 
　　让改革者吃上“定心丸” 
　　要确保签约服务可持续，除了吸引更多居民签约外，还得让社区医生有动力、有意愿提供服务。为此，杭州市卫生、医保、民政等多个部门，通过反复沟通、碰撞，最终以政府令的形式，明确了各部门的责任分工，确定了医养护一体化服务的医保优惠、经费保障、家庭病床及出诊服务价格调整等相关配套政策，使这项工作成为“齐步走工程”。 
　　据了解，杭州市的医养护签约服务费为每人每月10元，由个人和市、区两级政府共同分担，其中签约对象承担10%，市财政承担25%，区财政承担65%。起步阶段，考虑到居民的接受度和承受力，2015年暂时免除个人自负部分。在条件成熟后，签约服务费由财政、医保基金和个人共同承担，以确保签约服务可持续。 
　　为了调动基层医疗卫生机构的积极性，杭州市大幅度提升了基层医疗卫生机构的服务收费标准，其中，家庭病床建床费调整为80元/ 人次、巡诊费调整为40元/人次，中级职称以下和副高级职称以上医务人员出诊费分别调整到40元/人次和60元/人次，调高的部分纳入医保报销。周智林对记者说，调整后的费用是调整前的4倍，这也是地方物价部门的最大权限。 
　　为了体现签约医生团队的辛苦付出，杭州市允许将签约服务费作为绩效工资的增量进行分配，并大致框定了分配比例：全科医生签约团队可得70%，其中全科医生占50%；社区管理人员和其他服务人员可得30%。文晖社区卫生服务中心副主任周斌锋给记者算了一笔账，以该中心签约居民达到1000人以上的骨干全科医生为例，如果能在考核中得到满分，预计全年收入可增加5万元左右。 
　　此外，杭州还建立了市、区和医疗机构对签约医生的三级考核制度，考核内容包括签约服务数量考核指标和质量考核指标。周智林介绍，考核质量指标得分在9分及以上为优质签约服务，8分为良好签约服务，7分为合格签约服务。市财政对优质签约数量按35元/人进行补助，良好的按30元/人补助，合格的按25元/人补助。 
　　分级诊疗有了“腿儿” 
　　杭州市2015年一季度医保统计结果显示：签约居民在社区就诊320万余人次，享受转诊待遇的31.4万人次，社区首诊比例达65.4％。签约居民社区就诊人次同比上涨32.48％，二三级医院就诊人次同比上涨17.41％。这是该市社区就诊人次增幅首次超过二三级医院，意味着签约服务成为构建分级诊疗体系的一股推力。 
　　在江干区四季青街道社区卫生服务中心主任钱芳看来，签约只是一个符号，关键要让病人“认医生”，医生也要学会“认病人”。签约后，她会把自己的照片和门诊时间贴在每位病人的病历本上，还会和签约对象互加微信，根据疾病分类把患者分成若干微信群，把相关健康知识转发到群里，并回应患者咨询。在患者需要向上转诊时，她还利用自己平时积累的资源，为患者推荐专家。“每当有患者问‘我的情况需要去大医院吗’，都让我感到一种莫大的信任。”钱芳说。