向患者告知坏消息，你会怎么说
发布时间：2015-08-26
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健康报
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“任何时候，我们都应把患者当做治疗的主体。而告知实情，无疑是对患者及其治疗都是有利的，也是对患者最大的尊重。”
案 例
获知实情后老赵重新振作起来
谢淑萍
几天前，突然接到老赵妻子的电话，她带着哭腔着急地跟我说：“我们现在在你们医院。你快来看看我们。”我连忙急匆匆地赶去老赵所在的病房。他一脸漠然地坐在那儿，正和他的妻子争执。老赵不愿意住院治疗。
老赵是我们医院的一位老病号，50多岁，3年前，因为鼻咽癌在我院做放化疗。做治疗前，他意志有些消沉，常常叹息、流泪，对治疗有抗拒。他所在病房的叶彩仙护士长找到我，希望我能帮帮他。
接到心理会诊通知后，我及时对老赵进行了心理辅导。慢慢地，他变得开朗些了，不再觉得癌症有多么可怕，同时也对自己的生活和家庭有了比较合理的安排，也能够很好地配合治疗。长达6个月的治疗，他在家人的支持下顺利完成。
在整个治疗过程中，我也成了他们夫妻的知心朋友。在老赵需要复查时，我也会帮他预约好相关检查和手续。几年的复查，老赵的情况也一直良好，夫妻俩也很欣慰。
这一次老赵的妻子给我打电话，显然是情况发生了变化，但老赵似乎还蒙在鼓里。
“我又没什么，只是有一点点痛。没必要做化疗。”老赵说。
“不行，你一定要做。”妻子态度很坚定。
“你看，全身骨显像的检查结果是好的呀，病理结果也是好的。而且，两年前化疗的反应才刚好，我不想再经历了。”
“……”妻子不说话了，难过地抽泣着。看到我，她就像看到大救星一样，连忙跟我说：“护士长，老赵他不肯住院治疗。怎么办？”
我知道那些检查结果是老赵的妻子用心良苦伪造的。我悄悄地坐在老赵床边，面对着他，轻声地问道：“老赵，你是怎么看待自己的病情？”“你现在状况如何？”老赵告诉我说感觉很痛。
“老赵，我知道你很痛。因为你的病情现在有一些变化，腰椎上出现了亚临床灶。”这是我告诉患者坏消息的一种方式。我尽量避免使用诸如“癌”、“肿瘤”、“转移”等很有刺激性的字词，而是用“病”、“跑”、“亚临床灶”等病人容易接受的字词替代。
他怔了一下，随后略微放松下来，脸色有点凝重，点点头说：“我知道，其实也就是毛病复发了，转移了！”
他的妻子一直在旁边朝我使眼色，似乎请求我不要再继续说下去。但我用手拍拍老赵的肩膀，仍然用平和的语气对他说：“如果是这样，你应该怎么做？放弃治疗吗？你想过你的妻子为什么这样做吗？”
老赵沉默了一会儿，眼睛里似乎出现了一道光亮，随后，他异常坚定地说：“我还要努力。”
是的，在这之前，他像被人蒙着双眼在沙漠里跋涉，现在他至少知道往哪个方向前进了，尽管路仍然很难。
我一直不主张向患者隐瞒病情，尤其是亲人之间的隐瞒。对于一个处在逆境中的人而言，其实更需要的是坦诚相待，是有人与他分担、给他支持，这会使他重新振作起来。
于是，我接着对老赵说：“接下来的治疗需要我们共同努力，而要付出最大努力的，是你自己。”
老赵很肯定地说：“我会的。尽管会很痛苦，我要为我的家人而努力，她们需要我。”
这时候，我看到老赵的妻子大大地松了口气，直起了身子。我知道她也开始释然，因为她不必再为她的善意谎言而担心歉疚。
每当我看到一些家属以爱的理由对患者隐瞒实情，我真的很无奈，也很心酸。这就好像蒙上了患者的双眼，任由他一个人在黑暗的沙漠里走完最后的路。对此，我想说，患者有知情权、有选择权，他在自己的生命旅程中有更多的决定权。其实，患者对于坏消息的承受能力比我们想象得要强得多。在现代社会，隐瞒病情并不是一件容易的事，因为年轻的、有知识的患者可以借助网络了解自己的病情。有的时候，患者已经知道自己情况不妙，但为了照顾家人的感受而不去捅破那层窗户纸。然而，这种相互隐瞒，会使得患者和家属都无所适从，从而延误治疗，也会影响患者的心理状态，并降低患者的生活质量和生命尊严。
我认为，肿瘤科医护人员应该学会和患者沟通，懂得以合适的方式告诉患者坏消息。这是一门课程，是一门学问。我相信，绝大多数患者是愿意知道自己的病情真相和治疗过程中病情变化的，因为这样有利于和医师密切配合，也有利于患者安排和处理工作上、生活上和家庭里的各种事情。任何时候，我们都应把患者当做治疗的主体。而告知实情，无疑是对患者及其治疗都是有利的，也是对患者最大的尊重。（作者单位：浙江省肿瘤医院 特约记者林 莉 通讯员王屹峰整理）
点 评
告诉患者“我会和你一起努力”
马 丽
如何告知坏消息？这对医生尤其对肿瘤科医生来说，无疑是一项带有挑战性的工作。患者的人格特点、心理承受能力，以及对死亡的理解等都有所不同，这就需要医护人员要因人而异掌握多种灵活的沟通方式。正如谢淑萍老师的文章所言“在适当的时机，以合适的方式告诉病人坏消息，这是一门课程，是一门学问”，它不仅要求医护人员掌握全面的医疗知识，还要拥有高超的沟通技术，包括如何建立信任关系，使用恰当的词语（包括肢体语言），以及如何做到充分的共情，设身处地为患者考虑，理解他们的感受、想法、需求等。
文章中，谢淑萍老师在3年前就对患者进行过心理辅导，与患者建立了信任的关系。有了这种信任关系之后，再去向患者告知坏消息，就会更容易被接受。在此次沟通中，谢护士长应用了很多心理学技术，譬如，她问：“老赵，你是怎么看待自己的病情？你现在状况如何？”这就是通过一种开放式的提问来了解患者对疾病的认知和内心的想法，这样可以减缓患者的紧张情绪，降低患者的心理抵抗，为下一步告知坏消息做好铺垫。接着，她又说：“老赵，我知道你很痛。因为你的病情现在有一些变化，腰椎上出现了亚临床灶。”这句话在整个沟通中起了关键作用，值得注意的是，这里首先运用了心理学上的共情技术——对患者的情感进行深入共情——“我知道你很痛”。这句话还有另一层意思：我选择告诉你，是因为相信你有能力处理自己的事情。
我们再看看患者的反应：“他怔了一下，随后似乎略微放松下来……”，正如谢淑萍老师所言，“其实病人接受坏消息的承受能力比我们想象得要强得多”。同时，作者在告知病情时，非常注意措辞，会尽量避免使用很有刺激性的字词，而是选择用患者容易接受的字词婉转地描述病情，这样既满足了患者的知情权，又充分考虑了患者的感受。此外，在整个沟通过程中，作者非常注重肢体语言的使用，如“悄悄地坐在他床边”“用手拍拍他的肩膀”。作者用真诚温暖的态度，以及患者能接受的方式，向肿瘤患者告知坏消息，让这种沟通达到了预期的目标——患者开始振作起来，勇敢接受化疗。
而对于一些依赖性人格、心理相对脆弱的患者，直接告知坏消息也许会加剧他们的不安、恐惧，甚至导致精神崩溃，加快其死亡进程。这时候，借由善意的谎言不断地给予患者希望，并及时进行心理干预，可以使患者随着时间的推移逐渐变得可以接受坏消息。
总之，让患者清楚自己的病情，同时又不让他们感到绝望，是医患沟通的目标之一。而如何向患者告知坏消息，则需要每一位医护人员怀揣一颗真诚助人的心，在临床实践中多加体会和总结提升。其实，帮助肿瘤患者学会正视疾病，就是帮助他们很好地面对生和死。愿他们未来的路上，永远有我们医护人员深情的注视。（作者单位：河南省郑州市第一人民医院心理科）
链 接
两种文化背景下的“告知”模式
如何告知患者坏消息，西方的SPIKES模式和东方的SHARE模式可作为借鉴。
SPIKES模型 该模型是把告知坏消息过程分为6步：（1）设置（Setting）：医生需要预留充足的时间，并安排一个不被打扰的环境，做好与患者谈话的准备。（2）了解患者认识（Patient’sperception）：医生需先了解患者对自身疾病的认识程度，以便预设在交谈中的开放程度。对于那些确信自己未患癌症的人，若医生贸然告知患者其癌肿已转移，患者可能会崩溃。（3）信息需求（Information need）：了解患者最想知道哪些信息，有选择地提供。如有的患者想了解治疗的过程及预后，而家庭贫困、文化水平低的患者可能最关心的是哪种治疗最经济实惠。了解患者的期望会使得谈话的目的性更强。（4）提供知识（Knowledge Providing）：以深入浅出的语言为患者提供医学知识。举例来说，一位患者需行术前化疗，患者问：“为啥不直接手术？”医生解释：“肿瘤形状不规则，有很多‘爪子’，直接手术可能会切不净，或在切干净的同时切掉很多正常组织。若先行化疗，就可以让‘爪子收回去’，瘤体缩小，更利于手术。”通过这样生动的比喻，患者就容易明白。（5）共情（Empathy）：以共情的方式回应患者的反应。让患者感受到医生的关注、理解和支持。如，在患者哭泣时，递上一张纸巾，或拍拍其后背，并告诉他：“我知道你现在很难过。”（6）总结（Summery）： 总结这次沟通的重要信息，通过让患者复述来检查患者的理解程度，并告诉患者如有问题可联系医生。
SHARE模型 该模型认为，良好的沟通应具备四要素：（1）支持的环境（Supportive environment）：这类似SPIKES模型中的“设置”，不过增加了“建议家属一同在场”内容，因而更符合东方文化。（2）如何告知坏消息（How to deliver the bad news）：诚实、清楚、采用患者能听懂的方式告知，避免反复使用“癌症”字眼，用词谨慎、婉转。鼓励患者或家属提问。（3）提供附加信息（Additional information）：尽量提供患者希望了解的信息，包括今后的治疗、疾病对患者日常生活的影响、患者的担忧等。（4）提供保证及情绪支持（Reassurance and Emotional support）：表现出真诚温暖的态度，鼓励患者和家属表达情绪，维持患者的求生意志，对患者说“我会和你一起努力”。
案 例
获知实情后老赵重新振作起来
谢淑萍
几天前，突然接到老赵妻子的电话，她带着哭腔着急地跟我说：“我们现在在你们医院。你快来看看我们。”我连忙急匆匆地赶去老赵所在的病房。他一脸漠然地坐在那儿，正和他的妻子争执。老赵不愿意住院治疗。
老赵是我们医院的一位老病号，50多岁，3年前，因为鼻咽癌在我院做放化疗。做治疗前，他意志有些消沉，常常叹息、流泪，对治疗有抗拒。他所在病房的叶彩仙护士长找到我，希望我能帮帮他。
接到心理会诊通知后，我及时对老赵进行了心理辅导。慢慢地，他变得开朗些了，不再觉得癌症有多么可怕，同时也对自己的生活和家庭有了比较合理的安排，也能够很好地配合治疗。长达6个月的治疗，他在家人的支持下顺利完成。
在整个治疗过程中，我也成了他们夫妻的知心朋友。在老赵需要复查时，我也会帮他预约好相关检查和手续。几年的复查，老赵的情况也一直良好，夫妻俩也很欣慰。
这一次老赵的妻子给我打电话，显然是情况发生了变化，但老赵似乎还蒙在鼓里。
“我又没什么，只是有一点点痛。没必要做化疗。”老赵说。
“不行，你一定要做。”妻子态度很坚定。
“你看，全身骨显像的检查结果是好的呀，病理结果也是好的。而且，两年前化疗的反应才刚好，我不想再经历了。”
“……”妻子不说话了，难过地抽泣着。看到我，她就像看到大救星一样，连忙跟我说：“护士长，老赵他不肯住院治疗。怎么办？”
我知道那些检查结果是老赵的妻子用心良苦伪造的。我悄悄地坐在老赵床边，面对着他，轻声地问道：“老赵，你是怎么看待自己的病情？”“你现在状况如何？”老赵告诉我说感觉很痛。
“老赵，我知道你很痛。因为你的病情现在有一些变化，腰椎上出现了亚临床灶。”这是我告诉患者坏消息的一种方式。我尽量避免使用诸如“癌”、“肿瘤”、“转移”等很有刺激性的字词，而是用“病”、“跑”、“亚临床灶”等病人容易接受的字词替代。
他怔了一下，随后略微放松下来，脸色有点凝重，点点头说：“我知道，其实也就是毛病复发了，转移了！”
他的妻子一直在旁边朝我使眼色，似乎请求我不要再继续说下去。但我用手拍拍老赵的肩膀，仍然用平和的语气对他说：“如果是这样，你应该怎么做？放弃治疗吗？你想过你的妻子为什么这样做吗？”
老赵沉默了一会儿，眼睛里似乎出现了一道光亮，随后，他异常坚定地说：“我还要努力。”
是的，在这之前，他像被人蒙着双眼在沙漠里跋涉，现在他至少知道往哪个方向前进了，尽管路仍然很难。
我一直不主张向患者隐瞒病情，尤其是亲人之间的隐瞒。对于一个处在逆境中的人而言，其实更需要的是坦诚相待，是有人与他分担、给他支持，这会使他重新振作起来。
于是，我接着对老赵说：“接下来的治疗需要我们共同努力，而要付出最大努力的，是你自己。”
老赵很肯定地说：“我会的。尽管会很痛苦，我要为我的家人而努力，她们需要我。”
这时候，我看到老赵的妻子大大地松了口气，直起了身子。我知道她也开始释然，因为她不必再为她的善意谎言而担心歉疚。
每当我看到一些家属以爱的理由对患者隐瞒实情，我真的很无奈，也很心酸。这就好像蒙上了患者的双眼，任由他一个人在黑暗的沙漠里走完最后的路。对此，我想说，患者有知情权、有选择权，他在自己的生命旅程中有更多的决定权。其实，患者对于坏消息的承受能力比我们想象得要强得多。在现代社会，隐瞒病情并不是一件容易的事，因为年轻的、有知识的患者可以借助网络了解自己的病情。有的时候，患者已经知道自己情况不妙，但为了照顾家人的感受而不去捅破那层窗户纸。然而，这种相互隐瞒，会使得患者和家属都无所适从，从而延误治疗，也会影响患者的心理状态，并降低患者的生活质量和生命尊严。
我认为，肿瘤科医护人员应该学会和患者沟通，懂得以合适的方式告诉患者坏消息。这是一门课程，是一门学问。我相信，绝大多数患者是愿意知道自己的病情真相和治疗过程中病情变化的，因为这样有利于和医师密切配合，也有利于患者安排和处理工作上、生活上和家庭里的各种事情。任何时候，我们都应把患者当做治疗的主体。而告知实情，无疑是对患者及其治疗都是有利的，也是对患者最大的尊重。（作者单位：浙江省肿瘤医院 特约记者林 莉 通讯员王屹峰整理）
点 评
告诉患者“我会和你一起努力”
马 丽
如何告知坏消息？这对医生尤其对肿瘤科医生来说，无疑是一项带有挑战性的工作。患者的人格特点、心理承受能力，以及对死亡的理解等都有所不同，这就需要医护人员要因人而异掌握多种灵活的沟通方式。正如谢淑萍老师的文章所言“在适当的时机，以合适的方式告诉病人坏消息，这是一门课程，是一门学问”，它不仅要求医护人员掌握全面的医疗知识，还要拥有高超的沟通技术，包括如何建立信任关系，使用恰当的词语（包括肢体语言），以及如何做到充分的共情，设身处地为患者考虑，理解他们的感受、想法、需求等。
文章中，谢淑萍老师在3年前就对患者进行过心理辅导，与患者建立了信任的关系。有了这种信任关系之后，再去向患者告知坏消息，就会更容易被接受。在此次沟通中，谢护士长应用了很多心理学技术，譬如，她问：“老赵，你是怎么看待自己的病情？你现在状况如何？”这就是通过一种开放式的提问来了解患者对疾病的认知和内心的想法，这样可以减缓患者的紧张情绪，降低患者的心理抵抗，为下一步告知坏消息做好铺垫。接着，她又说：“老赵，我知道你很痛。因为你的病情现在有一些变化，腰椎上出现了亚临床灶。”这句话在整个沟通中起了关键作用，值得注意的是，这里首先运用了心理学上的共情技术——对患者的情感进行深入共情——“我知道你很痛”。这句话还有另一层意思：我选择告诉你，是因为相信你有能力处理自己的事情。
我们再看看患者的反应：“他怔了一下，随后似乎略微放松下来……”，正如谢淑萍老师所言，“其实病人接受坏消息的承受能力比我们想象得要强得多”。同时，作者在告知病情时，非常注意措辞，会尽量避免使用很有刺激性的字词，而是选择用患者容易接受的字词婉转地描述病情，这样既满足了患者的知情权，又充分考虑了患者的感受。此外，在整个沟通过程中，作者非常注重肢体语言的使用，如“悄悄地坐在他床边”“用手拍拍他的肩膀”。作者用真诚温暖的态度，以及患者能接受的方式，向肿瘤患者告知坏消息，让这种沟通达到了预期的目标——患者开始振作起来，勇敢接受化疗。
而对于一些依赖性人格、心理相对脆弱的患者，直接告知坏消息也许会加剧他们的不安、恐惧，甚至导致精神崩溃，加快其死亡进程。这时候，借由善意的谎言不断地给予患者希望，并及时进行心理干预，可以使患者随着时间的推移逐渐变得可以接受坏消息。
总之，让患者清楚自己的病情，同时又不让他们感到绝望，是医患沟通的目标之一。而如何向患者告知坏消息，则需要每一位医护人员怀揣一颗真诚助人的心，在临床实践中多加体会和总结提升。其实，帮助肿瘤患者学会正视疾病，就是帮助他们很好地面对生和死。愿他们未来的路上，永远有我们医护人员深情的注视。（作者单位：河南省郑州市第一人民医院心理科）
链 接
两种文化背景下的“告知”模式
如何告知患者坏消息，西方的SPIKES模式和东方的SHARE模式可作为借鉴。
SPIKES模型 该模型是把告知坏消息过程分为6步：（1）设置（Setting）：医生需要预留充足的时间，并安排一个不被打扰的环境，做好与患者谈话的准备。（2）了解患者认识（Patient’sperception）：医生需先了解患者对自身疾病的认识程度，以便预设在交谈中的开放程度。对于那些确信自己未患癌症的人，若医生贸然告知患者其癌肿已转移，患者可能会崩溃。（3）信息需求（Information need）：了解患者最想知道哪些信息，有选择地提供。如有的患者想了解治疗的过程及预后，而家庭贫困、文化水平低的患者可能最关心的是哪种治疗最经济实惠。了解患者的期望会使得谈话的目的性更强。（4）提供知识（Knowledge Providing）：以深入浅出的语言为患者提供医学知识。举例来说，一位患者需行术前化疗，患者问：“为啥不直接手术？”医生解释：“肿瘤形状不规则，有很多‘爪子’，直接手术可能会切不净，或在切干净的同时切掉很多正常组织。若先行化疗，就可以让‘爪子收回去’，瘤体缩小，更利于手术。”通过这样生动的比喻，患者就容易明白。（5）共情（Empathy）：以共情的方式回应患者的反应。让患者感受到医生的关注、理解和支持。如，在患者哭泣时，递上一张纸巾，或拍拍其后背，并告诉他：“我知道你现在很难过。”（6）总结（Summery）： 总结这次沟通的重要信息，通过让患者复述来检查患者的理解程度，并告诉患者如有问题可联系医生。
SHARE模型 该模型认为，良好的沟通应具备四要素：（1）支持的环境（Supportive environment）：这类似SPIKES模型中的“设置”，不过增加了“建议家属一同在场”内容，因而更符合东方文化。（2）如何告知坏消息（How to deliver the bad news）：诚实、清楚、采用患者能听懂的方式告知，避免反复使用“癌症”字眼，用词谨慎、婉转。鼓励患者或家属提问。（3）提供附加信息（Additional information）：尽量提供患者希望了解的信息，包括今后的治疗、疾病对患者日常生活的影响、患者的担忧等。（4）提供保证及情绪支持（Reassurance and Emotional support）：表现出真诚温暖的态度，鼓励患者和家属表达情绪，维持患者的求生意志，对患者说“我会和你一起努力”。