医学伦理中的“哈姆雷特之问”
发布时间：2015-12-07
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健康报
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临终关怀是一种特殊的缓和疗护服务项目，其目的是缓解临终病人极度的身心痛苦，维持病人的生活尊严，帮助临终者安宁、舒适地度过生命最后阶段。
“生存，还是死亡？这是一个问题。”每天真实上演着“生存”与“死亡”故事的医院里，这个“哈姆雷特之问”成了医生们经常得要面对的问题。在近日举行的“伦理视野下的医改与医学研究”学术会议暨上海市医学伦理学会2015年会上，多位专家从不同角度阐述了各自对生命决定权的伦理思考。
急诊抢救 无法回避的伦理问题
在医院中最常遭遇“哈密雷特之问”的地方莫过于急诊室。最近正在东方卫视播出的上海市第六人民医院实地拍摄的大型医疗真人秀节目《急诊室故事》第二季，也将临床救治中的伦理思考从“1.0版”向 “2.0版”升级。
“医疗作为一个特殊的行业，急诊作为一个特殊的地点，对其进行拍摄所产生的医学伦理问题是我们无法回避的，也是需要正确引导的。我们以实录的急诊室故事为参照，审视急诊服务中的伦理决策，并探索符合医学伦理基本原则的急诊服务流程。”上海市第六人民医院党委书记方秉华说。
比如，有一位患者，心跳呼吸停止已15分钟，按照“中国心肺复苏指南”，满30分钟为终止复苏的观察点，即宣告死亡，遗体将不能移出医疗机构。但患者的儿子出于风俗考虑，想在父亲被宣告死亡前把他带回家。按照医学伦理学，生命的自主权应在于患者本人，但患者的儿子与患者没有利益冲突，且患者本人已不能表达，抢救15分钟的迹象表明患者活过来的可能性渺茫。这时，依照“有利无伤”原则和人文精神，医生同意放弃抢救、自动离院。这是一种人性化的处理办法。
再比如，有两位患者：第一位患者为失血性休克，生命垂危，医生主动为其办理欠费手续，先抢救后付费；第二位患者是小腿骨折，在等待外固定支架手术的过程中，却因为无法缴纳第三方医疗器械公司的支架费用而等待两小时。对危重患者及时抢救，而让轻中度伤员等待处理，这种区别对待，正是体现急诊绿色通道以挽救生命为第一的原则，以及生命权高于一切的公平原则。
在《急诊室故事》中，上海市第六人民医院副院长张长青遇到了患者“保肢还是保命”的伦理问题。患者希望医生能够保住他的小腿，但是如果强行保肢，极有可能性命不保。生命权至上，医生向患者解释并征得患者同意后施行了截肢手术。
当医学技术和医学伦理冲突时，当患方主观愿望与客观现实矛盾时，医生如何选择？“在这些真实记录的医疗故事中，出现许多具有伦理学争议的问题，以医学伦理视角审视真实案例中的典型意义，给了我们进一步思考的空间。”方秉华说。
临终关怀 陷入两难的伦理困境
医学伦理的本质是尊重生命、敬畏生命，包括尊重临终患者的自主选择权。临终关怀是社会文明进步的标志，更是医学技术与社会道德的平衡与结合。不少专家表示，临终关怀尊重死亡是一个自然过程，不加速死亡也不延迟死亡过程，但这也会出现医疗与伦理学的诸多困境。
“临终关怀是一种特殊的缓和疗护服务项目，其目的是缓解临终病人极度的身心痛苦，维持病人的生活尊严，帮助临终者安宁、舒适地度过生命最后阶段。临终关怀不仅是一项医疗事业，更是一项社会事业。”上海市闸北区临汾路街道社区卫生服务中心副主任朱瑜说，“但目前对于临终关怀，社会认同度、接受度尚待提高。比如，服务利用率不高，患者往往在濒死状态下入院，人们忌讳谈论死亡、不愿直面病情。此外，居家舒缓疗护的开展也需要政策支持，比如麻醉药品使用限制、医疗风险保障欠缺等问题在解决。因此，呼吁政府部门、社会组织等都来关心和支持临终关怀服务，为临终病人提供生理、心理的全面照护。”
上海市第一人民医院分院内科副主任杨黎明提出，临终关怀凸现出医学与伦理的双重命题。“比如，临终患者家属为了尽孝或因为顾忌社会风俗，违背病人的意愿使病人接受带有创伤性的过度治疗，增加了病人的身心痛苦，也给家属带来经济负担，同时造成社会医疗资源的极大浪费。在我国，传统文化对死亡讳莫如深，无法平静接受和善待死亡，传统死亡观念与临终关怀的目的有分歧。”杨黎明说，“西方文化倡导自由的道德观，患者较多参与个人医疗方案的选择，而我国大部分患者家属及医护人员为避免患者受到刺激，通常不愿意如实告知患者病情。由此带来的问题是，医护人员不仅面临患者知情权与保密的矛盾，还面临着法律与道德不同的矛盾及中西社会规范的伦理学矛盾。”
在杨黎明看来，必须倡导正确的生死观，引导人们正确看待死亡、理性接受死亡，认识到生命结束是不可抗拒的自然规律。同时，不断提升对社会伦理观的认知，恰当告知病情，让病人有充分的时间处理未尽事宜和按照自己的意愿分配生命的最后时光。“我们应该探讨临终关怀的伦理困境，研究医学和伦理学双重命题，形成适合我国国情的临终关怀伦理规范和临终关怀医疗模式。”杨黎明说。
死亡教育 不可或缺的伦理建设
“随着社会老龄化和医学发展，越来越多的人在死亡前会经过一个漫长的临终阶段，然而目前临终阶段的医疗救治却不断被异化。从人性尊严的角度看，无意义地滥用医疗资源，是间接侵犯社会成员的整体利益，从而构成对社会整体尊严的侵犯。”上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记杨伟国认为应加强对“死亡质量”和“死亡教育”的关注和重视。
杨伟国表示，“明知是不治之症或不可能救活的人，到底应本着什么样的救治原则？在无价值的救治中，花费巨大精力、财力和物力是否符合医学伦理学道德原则？这样的临终救治是否真正提高了病人的死亡质量？这些问题值得我国当前社会和卫生医疗机构探讨。”
杨伟国认为，要提高死亡质量，必须大力开展死亡教育，并从法律和制度上控制过度的临终救治。“死亡教育是要让人们认识到死亡的不可避免性，能够坦然面对死亡，领会生死的自然辩证关系。通过科学的死亡教育，可以调整濒死患者的心身状态，这不仅有利于医务人员恰如其分地帮助病人走完最后的人生旅程，实际上起到了共同维护人的尊严和生命权利的作用。”杨伟国表示，“必须从法律和制度上控制过度的临终救治”。
医学伦理的中心是“人”，是“人的生命”。第二军医大学人文社科部医学伦理教研室主任常运立认为，生命伦理学是医学伦理学发展的未来方向，应增强对大众生命质量的关注，把生命伦理学提升到对生命总体的关注上来。与此同时，专家呼吁，推进医学伦理学的本土化。当代中国医学伦理学的发展更多表现出对西方医学伦理理论的移植，而对我国社会的总体现实和特定文化背景关注得还不够深，“要让医学伦理学真正获得发展空间，就要让它真正扎根当代中国现实的社会生活，加强对中国现实问题的关注和思考”。
“生存，还是死亡？这是一个问题。”每天真实上演着“生存”与“死亡”故事的医院里，这个“哈姆雷特之问”成了医生们经常得要面对的问题。在近日举行的“伦理视野下的医改与医学研究”学术会议暨上海市医学伦理学会2015年会上，多位专家从不同角度阐述了各自对生命决定权的伦理思考。
急诊抢救 无法回避的伦理问题
在医院中最常遭遇“哈密雷特之问”的地方莫过于急诊室。最近正在东方卫视播出的上海市第六人民医院实地拍摄的大型医疗真人秀节目《急诊室故事》第二季，也将临床救治中的伦理思考从“1.0版”向 “2.0版”升级。
“医疗作为一个特殊的行业，急诊作为一个特殊的地点，对其进行拍摄所产生的医学伦理问题是我们无法回避的，也是需要正确引导的。我们以实录的急诊室故事为参照，审视急诊服务中的伦理决策，并探索符合医学伦理基本原则的急诊服务流程。”上海市第六人民医院党委书记方秉华说。
比如，有一位患者，心跳呼吸停止已15分钟，按照“中国心肺复苏指南”，满30分钟为终止复苏的观察点，即宣告死亡，遗体将不能移出医疗机构。但患者的儿子出于风俗考虑，想在父亲被宣告死亡前把他带回家。按照医学伦理学，生命的自主权应在于患者本人，但患者的儿子与患者没有利益冲突，且患者本人已不能表达，抢救15分钟的迹象表明患者活过来的可能性渺茫。这时，依照“有利无伤”原则和人文精神，医生同意放弃抢救、自动离院。这是一种人性化的处理办法。
再比如，有两位患者：第一位患者为失血性休克，生命垂危，医生主动为其办理欠费手续，先抢救后付费；第二位患者是小腿骨折，在等待外固定支架手术的过程中，却因为无法缴纳第三方医疗器械公司的支架费用而等待两小时。对危重患者及时抢救，而让轻中度伤员等待处理，这种区别对待，正是体现急诊绿色通道以挽救生命为第一的原则，以及生命权高于一切的公平原则。
在《急诊室故事》中，上海市第六人民医院副院长张长青遇到了患者“保肢还是保命”的伦理问题。患者希望医生能够保住他的小腿，但是如果强行保肢，极有可能性命不保。生命权至上，医生向患者解释并征得患者同意后施行了截肢手术。
当医学技术和医学伦理冲突时，当患方主观愿望与客观现实矛盾时，医生如何选择？“在这些真实记录的医疗故事中，出现许多具有伦理学争议的问题，以医学伦理视角审视真实案例中的典型意义，给了我们进一步思考的空间。”方秉华说。
临终关怀 陷入两难的伦理困境
医学伦理的本质是尊重生命、敬畏生命，包括尊重临终患者的自主选择权。临终关怀是社会文明进步的标志，更是医学技术与社会道德的平衡与结合。不少专家表示，临终关怀尊重死亡是一个自然过程，不加速死亡也不延迟死亡过程，但这也会出现医疗与伦理学的诸多困境。
“临终关怀是一种特殊的缓和疗护服务项目，其目的是缓解临终病人极度的身心痛苦，维持病人的生活尊严，帮助临终者安宁、舒适地度过生命最后阶段。临终关怀不仅是一项医疗事业，更是一项社会事业。”上海市闸北区临汾路街道社区卫生服务中心副主任朱瑜说，“但目前对于临终关怀，社会认同度、接受度尚待提高。比如，服务利用率不高，患者往往在濒死状态下入院，人们忌讳谈论死亡、不愿直面病情。此外，居家舒缓疗护的开展也需要政策支持，比如麻醉药品使用限制、医疗风险保障欠缺等问题在解决。因此，呼吁政府部门、社会组织等都来关心和支持临终关怀服务，为临终病人提供生理、心理的全面照护。”
上海市第一人民医院分院内科副主任杨黎明提出，临终关怀凸现出医学与伦理的双重命题。“比如，临终患者家属为了尽孝或因为顾忌社会风俗，违背病人的意愿使病人接受带有创伤性的过度治疗，增加了病人的身心痛苦，也给家属带来经济负担，同时造成社会医疗资源的极大浪费。在我国，传统文化对死亡讳莫如深，无法平静接受和善待死亡，传统死亡观念与临终关怀的目的有分歧。”杨黎明说，“西方文化倡导自由的道德观，患者较多参与个人医疗方案的选择，而我国大部分患者家属及医护人员为避免患者受到刺激，通常不愿意如实告知患者病情。由此带来的问题是，医护人员不仅面临患者知情权与保密的矛盾，还面临着法律与道德不同的矛盾及中西社会规范的伦理学矛盾。”
在杨黎明看来，必须倡导正确的生死观，引导人们正确看待死亡、理性接受死亡，认识到生命结束是不可抗拒的自然规律。同时，不断提升对社会伦理观的认知，恰当告知病情，让病人有充分的时间处理未尽事宜和按照自己的意愿分配生命的最后时光。“我们应该探讨临终关怀的伦理困境，研究医学和伦理学双重命题，形成适合我国国情的临终关怀伦理规范和临终关怀医疗模式。”杨黎明说。
死亡教育 不可或缺的伦理建设
“随着社会老龄化和医学发展，越来越多的人在死亡前会经过一个漫长的临终阶段，然而目前临终阶段的医疗救治却不断被异化。从人性尊严的角度看，无意义地滥用医疗资源，是间接侵犯社会成员的整体利益，从而构成对社会整体尊严的侵犯。”上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记杨伟国认为应加强对“死亡质量”和“死亡教育”的关注和重视。
杨伟国表示，“明知是不治之症或不可能救活的人，到底应本着什么样的救治原则？在无价值的救治中，花费巨大精力、财力和物力是否符合医学伦理学道德原则？这样的临终救治是否真正提高了病人的死亡质量？这些问题值得我国当前社会和卫生医疗机构探讨。”
杨伟国认为，要提高死亡质量，必须大力开展死亡教育，并从法律和制度上控制过度的临终救治。“死亡教育是要让人们认识到死亡的不可避免性，能够坦然面对死亡，领会生死的自然辩证关系。通过科学的死亡教育，可以调整濒死患者的心身状态，这不仅有利于医务人员恰如其分地帮助病人走完最后的人生旅程，实际上起到了共同维护人的尊严和生命权利的作用。”杨伟国表示，“必须从法律和制度上控制过度的临终救治”。
医学伦理的中心是“人”，是“人的生命”。第二军医大学人文社科部医学伦理教研室主任常运立认为，生命伦理学是医学伦理学发展的未来方向，应增强对大众生命质量的关注，把生命伦理学提升到对生命总体的关注上来。与此同时，专家呼吁，推进医学伦理学的本土化。当代中国医学伦理学的发展更多表现出对西方医学伦理理论的移植，而对我国社会的总体现实和特定文化背景关注得还不够深，“要让医学伦理学真正获得发展空间，就要让它真正扎根当代中国现实的社会生活，加强对中国现实问题的关注和思考”。