肠梗阻 把握手术时机最难
发布时间：2015-12-08
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健康报
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最近，南航一名乘客突发疾病，从在飞机上发病到被送进手术室紧急手术耗费了15个小时，取出一段长0.8米的坏死小肠。据了解,这位乘客自述是急性肠梗阻。对于急诊医生和外科医生来说，诊治肠梗阻的难点主要在哪方面呢？
肠梗阻是临床上一种常见疾病，处理并不复杂，任何一名腹部外科医生对其诊治原则都了如指掌。但是，它也是一种十分凶险的疾病，说其凶险，是因为病情变化快，病情严重，手术时机的把握是难点，后果难以预料。
肠梗阻是指任何原因导致肠内容物通过障碍。在肠梗阻发生后，不但肠管的形态和功能发生改变，还可导致全身酸碱、水和电解质平衡的紊乱，严重者可危及病人的生命。如能正确诊断、及时治疗，大多能逆转病情的发展，获得较好效果。
我们先看一个临床病例：男性，28岁。突发腹痛两个小时，夜间急诊入院。体检：腹部平软，脐周压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音活跃，偶可闻及气过水声。腹部平片提示肠管胀气。门诊以“腹痛待查”收入院。给予抗炎、解痉和止疼治疗，病情没有缓解。第二天早上交班后查房，病人诉腹痛难忍。体检：板状腹，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肠鸣音减弱。腹部平片提示为肠梗阻，急诊手术探查，见小肠扭转，广泛坏死，行坏死小肠切除术，仅保留了20厘米小肠。术后病人出现肠功能障碍，经过数月调整后出院。
这是一个典型的肠扭转病人。早期症状重，体征轻，辅助检查阳性发现不多，没有引起医生的重视，仅仅因为观察了10个小时，最后病人出现大面积小肠坏死，给病人增加了痛苦和经济负担，应引以为戒。同时，说明肠梗阻病人的病情变化快，病情凶险，手术与非手术治疗的界限不明确。如果临床医生经验不足，或者缺乏责任心，极易导致误诊误治，甚至导致病人死亡。
肠梗阻的分类比较复杂，有四种分类方法：1.按照梗阻的原因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻和假性肠梗阻。2.按照肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。3.按照梗阻的部位分为高位（空肠）梗阻、低位（回肠）梗阻和结肠梗阻。4.按照梗阻的程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。
肠梗阻的典型表现就是四个字：痛、吐、胀、闭。
痛：腹痛。机械性肠梗阻发生后，梗阻部位以上的肠管发生强烈的蠕动，以希望肠内容物可以通过梗阻的部位，这就导致了腹痛；经过一段时间的蠕动，肠管肌肉发生疲劳，而产生了暂时性的弛缓状态，腹痛也就随之消失；肠管经过一段时间休息后，再次重复上述过程。因此，机械性肠梗阻腹痛的表现是阵发性绞痛，或者是持续性腹痛，阵发性加剧，同时伴有高调的肠鸣音，如果肠管内有积液，还可出现气过水音和金属音。在临床上常根据病人腹痛的情况，来判断肠梗阻的严重程度。如果疼痛时间短，间歇时间长，说明病情可能较轻；如果疼痛时间逐渐延长，间歇时间不断缩短，甚至没有间歇期，说明病情加重，甚至发生了肠绞窄，应该及时手术治疗。
吐：呕吐。高位梗阻发生呕吐较早，低位发生较晚。胀：腹胀。高位梗阻腹胀不明显，低位和麻痹性梗阻的腹胀明显。
闭：肛门停止排便排气。完全性肠梗阻病人，由于肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻部位以下的肠管处于空虚状态，所以临床上表现为肛门停止排便排气。
只要病人有腹痛和肛门停止排气排便，结合腹胀和呕吐，就可以考虑为肠梗阻了。体检如发现病人有压痛和反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音或金属音，可以初步诊断为肠梗阻。 腹部平片可见肠管胀气和液平面，不同部位的梗阻可有不同表现。此外，超声和CT也有助于诊断。化验可以发现白细胞总数和中性粒细胞增高，血生化检查可出现水电、酸碱平衡紊乱。 因此，结合病人的症状、体征和辅助检查，可以确诊。
诊断时要回答几个问题
大家或许认为，肠梗阻的症状和体征典型，辅助检查普及，诊断是很容易的，其实，这种观点也是错误的。我们诊断肠梗阻的时候，一定要回答下面6个问题：
1.是否是肠梗阻？不是每个肠梗阻都有典型的四大表现，如果不完全具备，就可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎和输尿管结石等疾病混淆。
2.是否是机械性肠梗阻？一般情况下，机械性肠梗阻具有上述典型表现，但对于早期病人可能没有腹胀；相反，麻痹性肠梗阻的病人可以表现为肠管胀气、扩张，甚至有阶梯样液平，容易误诊为机械性肠梗阻
3.是否是绞窄性肠梗阻？这个问题关系到病人治疗方法的选择和预后，非常重要。一般认为，病人有下列表现者应该考虑为绞窄性肠梗阻：腹痛呈持续性剧烈疼痛，或者在阵发加重间隙期仍有持续性疼痛；病情发展快，迅速出现休克，抗休克治疗效果不好；有腹膜炎表现，伴有高烧、心率加快，白细胞增高；腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或压痛性包块；呕吐出现早而频繁，呕吐物、肛门排出物为血性；腹部平片可见孤立性扩大的肠袢；非手术治疗症状无明显改善。
4.高位还是低位肠梗阻？前者早期就可发生频繁呕吐，而腹胀不明显；后者则相反。
5.完全性还是不完全性肠梗阻？前者完全停止排气排便，呕吐频繁，如果是低位梗阻则有明显的腹胀；后者可有少许排气排便。
6.什么原因引起的肠梗阻？如果是肿瘤、腹外疝、先天性畸形引起的肠梗阻，则需要手术。在临床上，手术后引起的粘连性肠梗阻最为常见，约占40%～60%。这类病人由于再次手术解除梗阻的同时，也形成了新的创面和粘连，甚至形成梗阻，因此原则上尽量非手术治疗，除非疑有肠管发生血运障碍或发生肠绞窄。而麻痹性肠梗阻不需要手术治疗。
综上所述，我们认为，肠梗阻虽然在临床常见，诊断也不困难，但要做到准确把握病人的病情变化、确保安全，需要认真、细致观察，果断决策。
（作者为武钢二院普通外科主任医师）
肠梗阻是临床上一种常见疾病，处理并不复杂，任何一名腹部外科医生对其诊治原则都了如指掌。但是，它也是一种十分凶险的疾病，说其凶险，是因为病情变化快，病情严重，手术时机的把握是难点，后果难以预料。
肠梗阻是指任何原因导致肠内容物通过障碍。在肠梗阻发生后，不但肠管的形态和功能发生改变，还可导致全身酸碱、水和电解质平衡的紊乱，严重者可危及病人的生命。如能正确诊断、及时治疗，大多能逆转病情的发展，获得较好效果。
我们先看一个临床病例：男性，28岁。突发腹痛两个小时，夜间急诊入院。体检：腹部平软，脐周压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音活跃，偶可闻及气过水声。腹部平片提示肠管胀气。门诊以“腹痛待查”收入院。给予抗炎、解痉和止疼治疗，病情没有缓解。第二天早上交班后查房，病人诉腹痛难忍。体检：板状腹，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肠鸣音减弱。腹部平片提示为肠梗阻，急诊手术探查，见小肠扭转，广泛坏死，行坏死小肠切除术，仅保留了20厘米小肠。术后病人出现肠功能障碍，经过数月调整后出院。
这是一个典型的肠扭转病人。早期症状重，体征轻，辅助检查阳性发现不多，没有引起医生的重视，仅仅因为观察了10个小时，最后病人出现大面积小肠坏死，给病人增加了痛苦和经济负担，应引以为戒。同时，说明肠梗阻病人的病情变化快，病情凶险，手术与非手术治疗的界限不明确。如果临床医生经验不足，或者缺乏责任心，极易导致误诊误治，甚至导致病人死亡。
肠梗阻的分类比较复杂，有四种分类方法：1.按照梗阻的原因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻和假性肠梗阻。2.按照肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。3.按照梗阻的部位分为高位（空肠）梗阻、低位（回肠）梗阻和结肠梗阻。4.按照梗阻的程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。
肠梗阻的典型表现就是四个字：痛、吐、胀、闭。
痛：腹痛。机械性肠梗阻发生后，梗阻部位以上的肠管发生强烈的蠕动，以希望肠内容物可以通过梗阻的部位，这就导致了腹痛；经过一段时间的蠕动，肠管肌肉发生疲劳，而产生了暂时性的弛缓状态，腹痛也就随之消失；肠管经过一段时间休息后，再次重复上述过程。因此，机械性肠梗阻腹痛的表现是阵发性绞痛，或者是持续性腹痛，阵发性加剧，同时伴有高调的肠鸣音，如果肠管内有积液，还可出现气过水音和金属音。在临床上常根据病人腹痛的情况，来判断肠梗阻的严重程度。如果疼痛时间短，间歇时间长，说明病情可能较轻；如果疼痛时间逐渐延长，间歇时间不断缩短，甚至没有间歇期，说明病情加重，甚至发生了肠绞窄，应该及时手术治疗。
吐：呕吐。高位梗阻发生呕吐较早，低位发生较晚。胀：腹胀。高位梗阻腹胀不明显，低位和麻痹性梗阻的腹胀明显。
闭：肛门停止排便排气。完全性肠梗阻病人，由于肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻部位以下的肠管处于空虚状态，所以临床上表现为肛门停止排便排气。
只要病人有腹痛和肛门停止排气排便，结合腹胀和呕吐，就可以考虑为肠梗阻了。体检如发现病人有压痛和反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音或金属音，可以初步诊断为肠梗阻。 腹部平片可见肠管胀气和液平面，不同部位的梗阻可有不同表现。此外，超声和CT也有助于诊断。化验可以发现白细胞总数和中性粒细胞增高，血生化检查可出现水电、酸碱平衡紊乱。 因此，结合病人的症状、体征和辅助检查，可以确诊。
诊断时要回答几个问题
大家或许认为，肠梗阻的症状和体征典型，辅助检查普及，诊断是很容易的，其实，这种观点也是错误的。我们诊断肠梗阻的时候，一定要回答下面6个问题：
1.是否是肠梗阻？不是每个肠梗阻都有典型的四大表现，如果不完全具备，就可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎和输尿管结石等疾病混淆。
2.是否是机械性肠梗阻？一般情况下，机械性肠梗阻具有上述典型表现，但对于早期病人可能没有腹胀；相反，麻痹性肠梗阻的病人可以表现为肠管胀气、扩张，甚至有阶梯样液平，容易误诊为机械性肠梗阻
3.是否是绞窄性肠梗阻？这个问题关系到病人治疗方法的选择和预后，非常重要。一般认为，病人有下列表现者应该考虑为绞窄性肠梗阻：腹痛呈持续性剧烈疼痛，或者在阵发加重间隙期仍有持续性疼痛；病情发展快，迅速出现休克，抗休克治疗效果不好；有腹膜炎表现，伴有高烧、心率加快，白细胞增高；腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或压痛性包块；呕吐出现早而频繁，呕吐物、肛门排出物为血性；腹部平片可见孤立性扩大的肠袢；非手术治疗症状无明显改善。
4.高位还是低位肠梗阻？前者早期就可发生频繁呕吐，而腹胀不明显；后者则相反。
5.完全性还是不完全性肠梗阻？前者完全停止排气排便，呕吐频繁，如果是低位梗阻则有明显的腹胀；后者可有少许排气排便。
6.什么原因引起的肠梗阻？如果是肿瘤、腹外疝、先天性畸形引起的肠梗阻，则需要手术。在临床上，手术后引起的粘连性肠梗阻最为常见，约占40%～60%。这类病人由于再次手术解除梗阻的同时，也形成了新的创面和粘连，甚至形成梗阻，因此原则上尽量非手术治疗，除非疑有肠管发生血运障碍或发生肠绞窄。而麻痹性肠梗阻不需要手术治疗。
综上所述，我们认为，肠梗阻虽然在临床常见，诊断也不困难，但要做到准确把握病人的病情变化、确保安全，需要认真、细致观察，果断决策。
（作者为武钢二院普通外科主任医师）