自从乌镇有了互联网医院，电子处方再次受到关注。处方是医疗文书的一部分，电子处方象征着互联网已经真正参与到国家医疗行为中。 
    《处方管理办法》第二条对于处方的定义是：处方是由经过注册的职业医师在诊疗过程当中，由取得药学资格的专业人员审核、调配，并且能够作为患者凭证的医疗文书。现在互联网医疗的一些行为，很多情况下是在打医疗相关法律法规的“擦边球”。尤其是对于咨询和诊疗行为之间，还存在一些争论。 
    很多人一听电子处方就说：“我们医院不就是在开电子处方吗？”他们认为，只要通过信息系统这种形式来传递处方，就是电子处方。其实，现在医疗机构中的处方，只能叫作数字化处方，而不是真正意义的电子处方。 
    我国目前并没有对电子处方进行定义。参照《电子病历基本规范（试行）》，电子处方可以这样定义：由医师在诊疗活动中使用信息系统为患者开具，能实现存储、管理、传输和重现，由药师进行审核、调配、核对，可作为患者用药凭证的数字化医疗文书。电子处方可通过网络、移动通信、数据存储设备等方式，在医疗机构、患者、药品零售机构和保险机构等之间进行存储、传输、管理和重现。 
    “存储、管理、运输、重现”是电子处方和传统纸质处方最重要的区别。 

    电子处方的管理，目前没有专门的法律法规，相关性最强的是《处方管理办法》。但根据《处方管理办法》及其他法律法规，有几个问题需要突破。 
    挑战 1 处方外购 
    《处方管理办法》第42条规定，除麻醉药品、精神药品、儿科处方之外，医疗机构不得限制门诊人员，持处方到企业购药。由此可以看出，从始至终国家法律都没有限制处方的外流或者处方的外购，当然医疗机构也不得限制就诊人员持处方到外面购药。虽然有制度，但因为“以药补医”的机制，医疗机构并没有执行。要拿到一张处方，去外面买药，其实并不是那么容易。 
    前段时间，乌镇互联网医院开出的我国首张互联网处方，最下面写着一行小字：注意：处方限于本院配送，自行下载配药，不具有处方效力。也就是说，虽然这张处方通过网络形式给患者，但必须由医院安排配送，才具有处方效力，去外面的药店开药是不行的。所以它并不是真正意义的电子处方。 
    对于互联网医疗企业或者药品零售机构来说，刺激医院把处方权放开，才是促进行业发展的原动力。如果有一天，患者在医院就诊之后，能够拿着医院开的处方，到零售药店或网上购买药品，电子处方和医药电商的春天才会来到。 
    挑战 2 签字留样 
    根据《处方管理办法》第6条，处方医师的签名、签章应当与医院内部的留样一致，不得改动，否则应该重新进行留样。《处方管理办法》第28条也规定，医生如果利用计算机传递普通处方的时候，应该同时打印出纸制处方，打印的纸制处方必须要进行签名和签章之后才有效。药师在打印处方的时候，必须要签章，才可以发放药品。 
    电子处方对应电子签名，那么电子签名的应用范围应该从医疗机构进一步扩展到药品配送和零售企业。另外，根据《处方管理办法》第38条规定，药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。因此，电子处方上不仅要有医疗机构医师的电子签名，也需要药品零售机构药师的电子签名，对电子签名的便捷性和适配性提出了更高要求。一个真正意义的电子处方从产生、传出、调配到发放，应当有两到三次签名，分别是医生开具处方的签名，这个签名不仅要有医生的数字信息，还要有医疗机构的数字信息；然后在药品零售企业，执业药师进行处方调配的时候，也要进行签名；同样，药品发放给患者的时候，我们推荐患者也要进行一个签名。这样才能形成一个真正意义的闭环，完整保留一个全流程处方。 
    挑战 3 药品目录 
    《处方管理办法》第16条规定，医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 
    电子处方是否也要用通用名，是否受医疗机构处方集的约束呢？在医疗机构开药，可选择的药品只有两种，但是如果患者拿着电子处方去药店买药，药品的种类很多，而且不同厂商的价格也不一样。这样，患者的选择空间很大，对医保造成了比较大的挑战。 
    在这种情况下，医保对于药品目录的限制，将会在某种程度上形同虚设，“一品双规”限制将会被打破。而且，在我们医疗保险的报销比例逐渐提高的情况下，患者为了得到最大的实惠，肯定会选择价格高、效果好的药品。 
    挑战 4 处方退改 
    处方的退改是指药师进行处方审核时，如果出现药品不适宜的情况，可以建议医生重新开具处方。如果是用电子处方，就要求我们在处方的传输上有一个非常便捷的通道，否则就变成了累赘。 
    电子处方如何在医疗机构和药品零售机构之间形成一个便捷的通道？就处方的传递来说，无非两种形式，一种是把数字化的处方信息，通过某种实体去进行传递；还有一种就是通过医疗机构直接把处方信息传递到药品零售机构。当然后者是比较方便的方式，要通过网络去传输。 
    挑战 5 数据安全 
    因为处方上带有个人的病情、诊断及用药信息，所以网络传输最大的风险就是数据安全和泄露问题。电子处方作为数字化信息形式，必然会存在数据安全问题。数据安全既要求信息不能被随意读取复制，还要求信息不能被随意修改删除。 
    根据《处方管理办法》第6条，处方的内容中包括患者的一般情况、诊断等信息。该信息属于患者隐私。在纸质处方的递送中，由于处方是由患者持有，因此个人隐私由个人保护。但对于电子处方来说，处方信息通过数字化的形式进行传输，尤其是通过网络进行传输、存储，有可能存在隐私泄露和数据安全的风险。 
 而且，处方有其单向流通性和不可复制性。一张处方，从医疗机构到药品零售机构，必须是不能被复制的，否则就会出现重复开药的情况。根据《处方管理办法》和《处方药与非处方药流通管理暂行规定》，处方是从医疗机构至药房或药店单向流通的，并且在完成药品调剂后，医生应在处方上签字盖章并将处方留存。纸质处方有医生的签字盖章，不可复制，但电子处方作为数字化的表现形式，更容易被复制。 
    一些机构把处方进行截图，用图片的形式进行处方传递，这存在很大的风险。现在用PS技术对一张图片进行处理是件很容易的事，而且被修改的信息，很难通过图片去识别，电子处方一旦被更改，就会带来很大的医疗风险。因此需要在数据的安全性上采取更为严格的管控方法。 
    挑战 6 医保报销 
    在传统的医疗体系中，如果医疗机构开具不合理处方或者超量开药，医保部门就会拒付。但如果实施电子处方，这个问题就会受到掣肘。因为你拿电子处方去开药，钱交给了药店，根本没有用医保资金，所以医保部门就无法拒付。在这种情况下，医保部门对医疗机构的限制性会大大减弱，但是医疗机构的方便性会大大放开。 
    从总体上看，较为可行的电子处方实施途径为，在统一的信息平台上，或者使用统一的系统，使得医疗机构与药品零售机构对接，从而实现医疗机构在线电子签名的电子处方网络传输，患者在线选择药品零售机构进行药品选购缴费，药师在线审核电子处方并电子签名，最终完成药品的调剂配送以及医保的在线实时结算。（本报记者薛 原整理） 

    链 接 
    电子处方有四种形式 
    目前国内在电子处方方面的探索主要有4个比较典型的案例，分别是广东省网络医院、乌镇互联网医院、阿里健康网络医院和“手机看病”App。 
    广东省网络医院是将远程医疗的端口设在药品零售机构，或者说是把医院药房设在了药店。医生在线诊断，开具电子处方，在药店的终端自动打印处方，药店的药师对处方进行调剂，患者缴费购药。 
    乌镇互联网医院是将远程医疗的端口直接设在患者家中，患者相当于在家中通过网络完成就诊、缴费、购药。电子处方仅限于院内使用和调剂，处方经调剂后，医疗机构通过与药品企业的协作，将药品配送到患者家中。 
    阿里健康网络医院是将远程医疗的端口拓展到患者的电脑端甚至是移动终端，患者凭电子处方可以在线上任意选择网上药店进行选购配送，也可自行到网上药店的线下实体药店进行选购。电子处方在阿里健康网络医疗平台内有效，实现了药品零售机构到患者的O2O模式。 
    “手机看病”App是由中华医院集团开发的，由医院为患者提供远程医疗服务，远程医疗的端口设在App，再由集团内的药品物流公司或协作药店提供药品配送。 
    以上4种探索实践均突破了国家卫生计生委《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中“远程医疗限于医疗机构与医疗机构之间”的规定。其中广东省网络医院的做法更接近传统就诊流程，阿里健康网络医院则更创新，更符合电子处方的发展方向。