新农合自诞生以来，有关支付方式的改革就从未间断。有人将其称为猫和老鼠的游戏，严防医疗机构的各种不合理医疗行为、确保老百姓的救命钱能够用到刀刃上，成为支付方式改革的焦点。云南省楚雄彝族自治州禄丰县作为国内最早开展新农合支付方式改革的试点之一，跨越了一般认为只有较高等级医院才能实行按疾病诊断相关组付费（DRGs）的观念，将DRGs这个“洋气”的支付方式植入中国农村土地。 
    疑问—— 
    结余是否来自“偷工减料” 
    DRGs支付方式实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。目前，国际普遍认同DRGs是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。自2000年以来，北京等部分城市三级甲等医院开展DRGs支付方式试点。从2013年1月开始，禄丰县在县内的3家医院实行DRGs付费模式。 
    禄丰县人民医院提供的数据显示，该院的药占比、平均住院日等指标均呈逐年下降趋势。从2013年到2015年，该院历年的药占比分别为23.6%、23.39%、22.2%。“2015年我院平均住院日为5.97天，而同期楚雄州医疗机构的平均住院日为8.84天、云南省为8.8天。”该院院长刘汝艳说，用药少了、住院天数下降了，新农合的支出压力减轻，患者个人支出也会减少。 
    刘汝艳坦陈，面对这些数据，一些人可能会产生该院是否存在诊疗不足的疑问，是不是该给患者用的药没用、该做的检查没做，或者患者没有治好病就出院了？ 
    禄丰县新农合管理办公室主任李润萍表示，该县新农合自从实行DRGs支付方式以来，一直对一个指标盯得很紧，就是“30天再次住院比例”。“假设某位患者因为同种疾病在30天内再次住院，那么就很有可能上一次住院没有治好。” 
    根据监测结果，禄丰县人民医院患者“30天再次住院”的比例在2013年为3.49%，2014年为0.88%，2015年为0.42%。“说明医院的医疗质量控制已经处于一个比较合理的水平。”李润萍表示，DRGs在医疗质量和基金安全之间找到了平衡点，该县新农合去年基金的使用率为93%，处于安全可控的范围。 
    李润萍介绍，实行DRGs之后，医疗机构可能存在服务不足、升级诊断、分解住院、不合理收治病人、不规范转院等行为。为此，该县制定了配套的考核措施，分解为30天内再次住院比例、放宽标准住院比例、医院转院率、入组错误率等重点指标，“比如要求30天再次住院率和入组错误率均控制在2%以内，超出就按考核办法扣罚资金”。 
    事实—— 
    不同病组有亏有盈 
    据了解，2003年禄丰县新农合支付方式改革先后试行了单病种付费和按床日付费，尽管在控制费用不合理增长和转变医生行为等方面取得了一定成效，但仍存在支付分类较粗，无法实现精细化管理，不能适应公立医院改革需要等问题。 
    “任何一种支付方式的出发点都在于控费，但在控费过程中确保对患者进行合理诊治，则是DRGs的优势。”国家新农合专家指导组副组长王禄生自2003年开始在该县研究新农合支付方式改革，为全国新农合试点和支付方式改革工作进行了多项前瞻性探索。他介绍，通过收集、分析历年的主要医疗数据，该县根据前5年定点医疗机构住院患者的病种构成、疾病诊断和手术名称等，综合临床专家意见和建议，探索将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。在禄丰县人民医院，2013年共入组261个病组，2014年病组增加到432个，2015年病组进一步规范为304个，并将DRGs支付方式改革推广到云南省大理白族自治州祥云县和楚雄州其他县。 
    因地制宜、适应地方疾病谱及医生诊疗习惯是分组过程中始终贯彻的原则。 
    这些病组对应的是不同的支付标准，同时也将该院接诊的所有患者包括在内。“DRGs带来的好处是显而易见的。”禄丰县人民医院医务科科长胡从恒表示，人可能患的疾病超过上万种，实际上无法针对每个病种制定单独的付费标准，“DRGs可以基本实现病种全覆盖，因地制宜实现本土化分组，让管理更加科学合理。” 
    在此过程中，虽然同一病组内不同疾病的医疗花费不同，可能有亏有盈，但也给医院进行成本控制提供了腾挪的空间。胡从恒举例说，比如瓣膜疾病组就包括风湿性心脏病、非风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全等6个病种，“对医院每个病种的平均治疗费用各不相同，但总费用能略有结余”。2015年，禄丰县人民医院共收治39名瓣膜疾病组的患者，在2890元的支付标准内，平均在每名患者身上结余136元。 
    然而，有些病组却也会出现亏损。在2015年，该院在病毒性肝炎病组内共收治40名患者。“平均下来，治疗每名患者亏了863元。”胡从恒说，造成亏损的原因一方面在于考虑到分级诊疗的因素，对县级医院治疗此类疾病支付标准定得低，另一方面在于为了提高治疗效果，医院新增了病毒定量检查等项目。 
    禄丰县新农合管理办公室的分析数字显示，2015年，禄丰县人民医院的结余组数占比为47%，禄丰县第二人民医院结余组数占比为43%，禄丰县中医院为49%，从医院实际垫付和新农合补偿费用来看，医疗机构按照DRGs运行的垫付减免资金和合管办拨付的补偿资金差距不大，在资金上总体均略有结余。 
    选择—— 
    让医院越来越不“好客” 
    实际上，医生并不知道每个病组所对应的支付标准，诊疗过程中依据临床路径施治，等患者出院后，医生往往也只是知道大概的花费。“医院要求医生在诊疗过程中要有成本意识，但绝对不能在治疗内容上偷工减料。”胡从恒说，实行DRGs之后，禄丰县取消了新农合用药目录和诊疗目录，医生的诊疗行为也得到解放，因病施治，让医学真正回归本质。 
    “在临床工作中，医生的首要目标还是尽可能治好患者而不是计算成本。”该院心内科主任罗铭艳表示，医生的成本压力主要来自医院对用药及平均住院日的管理，如果多开药、滥开药、开提成药的话，一旦被查出，当事医生不但拿不到奖金，而且要被扣罚工资。该院通过预算管理、成本核算、绩效考核等一系列内部管理机制改革，激励手段从过去的“多收入多得奖”转变为“合理节约多得奖”。 
    为了减少医疗资源消耗，该院也变得越来越不“好客”。支付方式改革之前，该院的平均住院日超过7天。“原因在于新农合按床日付费，患者住院时间长一点，至少对医院没损失。”刘汝艳表示，患者多住一天院，消耗的都是医院的资源。从本质上说，医院不可能买药给患者免费吃、提供免费的住宿，尽早给患者治病让其康复出院变得迫切。对于有些疾病，县级医院也尽可能安排患者到门诊治疗或到基层首诊。 
    为提高效率，该院研究制定了每位患者住院的流程位点，打破过去非急诊患者周末和节假日不安排手术，上班8小时以外不安排检查的习惯。“这样一来，平均住院日下降了1天多。”刘汝艳说。 
    收治一些急危重症患者，医疗成本无论如何也不可能大幅下降，医院要么咬着牙亏本治疗，要么建议患者转院。无论哪种选择，最后还是会对医患双方带来不利影响。为此，禄丰县在DRGs模式下开了个“天窗”，规定住院费用排名在前3%的患者可以按照项目付费。“医院引进新技术、开展新项目的积极性也得以调动，不用总考虑成本，而是把目光放在满足县域内老百姓的看病需求上。”刘汝艳说，该院近年来开展的心脏起搏器植入术、腹腔镜手术、血液透析项目已走向成熟，更多的发展项目也列入规划中。