发烧辨因有规律可寻
发布时间：2016-10-17
发布人：
健康报
选择阅读字号：[
大
中
小 ]
发热俗称发烧，临床很常见，但经常处理起来很棘手，高烧不退或连烧数日找不到原因，就会让人束手无策、心急如焚。回想自己从医二十多年来遇到的那些发烧病人，总结一些规律，与同行分享。
发烧发烧 一定查腰
对于发热病人，医生总是习惯到肺上找病灶，因为肺与外界相通，容易受到病菌袭扰，所以这种惯性思维有一定的合理性。偶尔摸摸肚子排除外科炎症也不难做到。但能想到让患者翻身去腰上找病灶的医生不多，连患者自己也会认为，即便腰有毛病也可能只是椎间盘突出惹的祸。而深刻的教训告诉我们，腰椎往往成为长期发烧最隐秘的病灶。
病例1 患者，女，64岁，因发热腰痛伴血小板减少收入血液科。既往有腰椎间盘突出5年，高血压、脑梗死16年余，胆囊结石10年。经会诊后转入我科。按脓毒血症给予泰能抗感染14天，初始似乎有效，继而无效，患者一直诉腰疼，医生和家属都以为是腰椎间盘突出症的老毛病，未引起重视，后全身检查找不到病灶才去做腰部磁共振检查，意外发现腰椎脓肿，但手术已经来不及了，患者最后死于腰椎脓肿导致的多器官功能障碍。该病例给人的教训非常深刻，尽管家属始终没有责怪医生，但我们会终身记得：发烧发烧，一定查腰。
病例2 患者，男，69岁，反复发热3个月找不到病灶，用过多种高档抗生素均无效，由外院会诊后转入。根据患者平时有椎间盘突出症的病史，立即行腰部磁共振检查，结果发现患者腰1、胸12椎间盘及相邻椎体、椎弓根骨质破坏并双侧腰大肌受侵，考虑结核，给予规范的四联抗结核治疗两周后热退，症状明显好转出院。
女人发烧 注意查尿
最近，连续遇到两例由外科转入的发烧病人，最后查出都是泌尿系感染，如此简单的案例竟然令外科医生无计可施，只得乖乖缴械投降直接转科，令人感慨不已。
病例1 患者，女，35岁，因腰痛疑为椎间盘突出住进脊柱外科，4天后腰疼好转而突发高热，39℃~40℃，连用3天激素也控制不住，化验血象稍高，其余指标均正常，请求会诊后，以感染性发热转入我科。查体时接诊医生习惯性做了双肾叩击痛检查，病人直喊疼。立即查尿常规，白细胞三个加号，追问病史，一周前有尿频、尿急、尿痛症状，现在只剩下腰痛一个症状，诊断明确了：急性泌尿系感染。给予呋喃妥因口服、丁胺卡那静滴后，患者很快治愈出院。
病例2 患者，女，30岁，因发热时耳鸣3天住进耳鼻喉科，外耳检查无异常，发热前寒战耳鸣。体温39℃~40℃，用头孢类抗生素3天无效，请求会诊。查看病历，血象正常，尿常规白细胞++，考虑泌尿系感染转科治疗，迅速好转出院。追问病史，患者一周前有尿频、尿急、尿痛症状，但不太重，未引起重视。
以上两例急性发热病例非常简单，无论哪个专科医生均应该能够第一时间诊断出来，但随着现在医学分科越来越细，大家只关心自己专科那点高、尖、精的东西，内科基本功反倒荒废了。
老人发烧 勤做B超
最近，连续遇到两个糖尿病患者发烧病例，最后查出都是由胆囊结石和胆系感染引起的严重脓毒血症，幸亏及时用了针对革兰氏阴性菌的强效抗生素治疗，否则后果不堪设想。
病例1 患者，男，73岁，发热、腹痛、胸闷、气喘4天入院，既往糖尿病病史19年，胰岛素治疗，血糖波动于16mmol/L~24mmol/L。检查血象高，血培养为大肠杆菌生长，诊断为脓毒血症、感染性休克。为寻找原发病灶，急诊床头B超发现胆囊结石伴急性胆囊炎。经过强效抗感染治疗，患者痊愈出院。
病例2 患者，男，59岁，因寒战发热伴恶心、呕吐半月余入院。查血常规示血象高，血糖18.93mmol/L。患者既往有糖尿病病史10年余，胆囊结石、胆囊炎病史多年，未正规诊治。以糖尿病、感染性发热收入院，经初步处理后，患者病情进行性加重，高热不退、呼吸急促。急查PCT，结果为64ng/L，疑为脓毒血症，遂行进一步检查，B超发现肝内3cm×4cm脓肿，立即在B超引导下行脓肿穿刺引流。患者体温逐渐下降，后治愈出院。
糖尿病和胆石症是中老年人常见的疾病，两者常同时存在，成为感染发烧的危险因素。所以，对于有糖尿病史的老年急性发热病人一定要勤做B超，重点关注肝胆疾病，为抗生素的合理使用提供线索。查体时一定要检查胆囊区的压痛点，及时发现胆囊炎、肝脓肿这些常见病和并发症，为综合救助赢得时间。
夏天发烧 空调洗澡
夏天接诊发烧的病人，一定要问问是否吹过空调或洗过热水澡。因为空调吹出的冷气或热水器中的热气中藏有一种致病菌叫嗜肺军团菌，由它引起的嗜肺军团菌肺炎在临床上并不少见，许多肌肉酸痛的发烧病人可能就是因为一次外出旅游吹空调、一次出汗后洗个热水澡就莫名其妙地烧个没完，而且往往查无实据，一般抗生素并不对症，严重者甚至危及生命。笔者近年遇到几例，记忆犹新。
病例1 患者，女，65岁，夏天旅游回来后间断发烧，在大医院按重症肺炎给予泰能、万古霉素等治疗1个月毫无起色，肺上阴影进一步加深。通过仔细询问病史得知，多人同游，只有她一人得病，初步排除旅游疫源地的问题，但患者诉说有一天下午，她没有参加集体活动，独自一人在房间吹空调后就开始生病，提示发热可能与空调有关。改用针对非典型病原体的口服抗生素，三天后热退，随后血液检验提示嗜肺军团菌抗体阳性，证实了我们的判断。一场旷日持久的发烧竟然不用输液，仅用几片多西环素、利福平就解决了。
病例2 患者，女，25岁，妊娠7个月，发热伴咳嗽胸闷1周住进我院妇产科，给予常规抗生素治疗无效遂进行全院会诊。肺炎诊断没有问题，但具体病原不清楚，家属很着急。仔细询问得知，患者1个月前去云南亲戚家住过，虽未外出，但在家里用热水器洗过澡，回来就生病了，虽然血液化验嗜肺军团菌抗体阴性，但当时正值春夏之交，可能热水器有问题。我力举改用针对非典型病原体的口服抗生素，四天后热退，随后血液检验提示嗜肺军团菌抗体转为阳性，证实了我的判断。
嗜肺军团菌容易在人工供水系统中生存，通过水的循环以气溶胶的形式从空调和热水器的花洒中向外弥散，被人体吸入肺中致病，轻者仅有感冒样症状，重者可引起重症肺炎甚至危及生命。全国多家宾馆和水塔都有嗜肺军团菌检测阳性的报道，我们应该引起重视。该菌属于非典型病原体，介入细菌和病毒之间，没有细胞壁，所以，临床常用的作用于细胞壁的抗生素对它无效，只有少数作用于细胞质的大环内酯和氟喹诺酮类抗生素有效。
（作者为解放军第153中心医院感染科主任医师 ）
发烧发烧 一定查腰
对于发热病人，医生总是习惯到肺上找病灶，因为肺与外界相通，容易受到病菌袭扰，所以这种惯性思维有一定的合理性。偶尔摸摸肚子排除外科炎症也不难做到。但能想到让患者翻身去腰上找病灶的医生不多，连患者自己也会认为，即便腰有毛病也可能只是椎间盘突出惹的祸。而深刻的教训告诉我们，腰椎往往成为长期发烧最隐秘的病灶。
病例1 患者，女，64岁，因发热腰痛伴血小板减少收入血液科。既往有腰椎间盘突出5年，高血压、脑梗死16年余，胆囊结石10年。经会诊后转入我科。按脓毒血症给予泰能抗感染14天，初始似乎有效，继而无效，患者一直诉腰疼，医生和家属都以为是腰椎间盘突出症的老毛病，未引起重视，后全身检查找不到病灶才去做腰部磁共振检查，意外发现腰椎脓肿，但手术已经来不及了，患者最后死于腰椎脓肿导致的多器官功能障碍。该病例给人的教训非常深刻，尽管家属始终没有责怪医生，但我们会终身记得：发烧发烧，一定查腰。
病例2 患者，男，69岁，反复发热3个月找不到病灶，用过多种高档抗生素均无效，由外院会诊后转入。根据患者平时有椎间盘突出症的病史，立即行腰部磁共振检查，结果发现患者腰1、胸12椎间盘及相邻椎体、椎弓根骨质破坏并双侧腰大肌受侵，考虑结核，给予规范的四联抗结核治疗两周后热退，症状明显好转出院。
女人发烧 注意查尿
最近，连续遇到两例由外科转入的发烧病人，最后查出都是泌尿系感染，如此简单的案例竟然令外科医生无计可施，只得乖乖缴械投降直接转科，令人感慨不已。
病例1 患者，女，35岁，因腰痛疑为椎间盘突出住进脊柱外科，4天后腰疼好转而突发高热，39℃~40℃，连用3天激素也控制不住，化验血象稍高，其余指标均正常，请求会诊后，以感染性发热转入我科。查体时接诊医生习惯性做了双肾叩击痛检查，病人直喊疼。立即查尿常规，白细胞三个加号，追问病史，一周前有尿频、尿急、尿痛症状，现在只剩下腰痛一个症状，诊断明确了：急性泌尿系感染。给予呋喃妥因口服、丁胺卡那静滴后，患者很快治愈出院。
病例2 患者，女，30岁，因发热时耳鸣3天住进耳鼻喉科，外耳检查无异常，发热前寒战耳鸣。体温39℃~40℃，用头孢类抗生素3天无效，请求会诊。查看病历，血象正常，尿常规白细胞++，考虑泌尿系感染转科治疗，迅速好转出院。追问病史，患者一周前有尿频、尿急、尿痛症状，但不太重，未引起重视。
以上两例急性发热病例非常简单，无论哪个专科医生均应该能够第一时间诊断出来，但随着现在医学分科越来越细，大家只关心自己专科那点高、尖、精的东西，内科基本功反倒荒废了。
老人发烧 勤做B超
最近，连续遇到两个糖尿病患者发烧病例，最后查出都是由胆囊结石和胆系感染引起的严重脓毒血症，幸亏及时用了针对革兰氏阴性菌的强效抗生素治疗，否则后果不堪设想。
病例1 患者，男，73岁，发热、腹痛、胸闷、气喘4天入院，既往糖尿病病史19年，胰岛素治疗，血糖波动于16mmol/L~24mmol/L。检查血象高，血培养为大肠杆菌生长，诊断为脓毒血症、感染性休克。为寻找原发病灶，急诊床头B超发现胆囊结石伴急性胆囊炎。经过强效抗感染治疗，患者痊愈出院。
病例2 患者，男，59岁，因寒战发热伴恶心、呕吐半月余入院。查血常规示血象高，血糖18.93mmol/L。患者既往有糖尿病病史10年余，胆囊结石、胆囊炎病史多年，未正规诊治。以糖尿病、感染性发热收入院，经初步处理后，患者病情进行性加重，高热不退、呼吸急促。急查PCT，结果为64ng/L，疑为脓毒血症，遂行进一步检查，B超发现肝内3cm×4cm脓肿，立即在B超引导下行脓肿穿刺引流。患者体温逐渐下降，后治愈出院。
糖尿病和胆石症是中老年人常见的疾病，两者常同时存在，成为感染发烧的危险因素。所以，对于有糖尿病史的老年急性发热病人一定要勤做B超，重点关注肝胆疾病，为抗生素的合理使用提供线索。查体时一定要检查胆囊区的压痛点，及时发现胆囊炎、肝脓肿这些常见病和并发症，为综合救助赢得时间。
夏天发烧 空调洗澡
夏天接诊发烧的病人，一定要问问是否吹过空调或洗过热水澡。因为空调吹出的冷气或热水器中的热气中藏有一种致病菌叫嗜肺军团菌，由它引起的嗜肺军团菌肺炎在临床上并不少见，许多肌肉酸痛的发烧病人可能就是因为一次外出旅游吹空调、一次出汗后洗个热水澡就莫名其妙地烧个没完，而且往往查无实据，一般抗生素并不对症，严重者甚至危及生命。笔者近年遇到几例，记忆犹新。
病例1 患者，女，65岁，夏天旅游回来后间断发烧，在大医院按重症肺炎给予泰能、万古霉素等治疗1个月毫无起色，肺上阴影进一步加深。通过仔细询问病史得知，多人同游，只有她一人得病，初步排除旅游疫源地的问题，但患者诉说有一天下午，她没有参加集体活动，独自一人在房间吹空调后就开始生病，提示发热可能与空调有关。改用针对非典型病原体的口服抗生素，三天后热退，随后血液检验提示嗜肺军团菌抗体阳性，证实了我们的判断。一场旷日持久的发烧竟然不用输液，仅用几片多西环素、利福平就解决了。
病例2 患者，女，25岁，妊娠7个月，发热伴咳嗽胸闷1周住进我院妇产科，给予常规抗生素治疗无效遂进行全院会诊。肺炎诊断没有问题，但具体病原不清楚，家属很着急。仔细询问得知，患者1个月前去云南亲戚家住过，虽未外出，但在家里用热水器洗过澡，回来就生病了，虽然血液化验嗜肺军团菌抗体阴性，但当时正值春夏之交，可能热水器有问题。我力举改用针对非典型病原体的口服抗生素，四天后热退，随后血液检验提示嗜肺军团菌抗体转为阳性，证实了我的判断。
嗜肺军团菌容易在人工供水系统中生存，通过水的循环以气溶胶的形式从空调和热水器的花洒中向外弥散，被人体吸入肺中致病，轻者仅有感冒样症状，重者可引起重症肺炎甚至危及生命。全国多家宾馆和水塔都有嗜肺军团菌检测阳性的报道，我们应该引起重视。该菌属于非典型病原体，介入细菌和病毒之间，没有细胞壁，所以，临床常用的作用于细胞壁的抗生素对它无效，只有少数作用于细胞质的大环内酯和氟喹诺酮类抗生素有效。
（作者为解放军第153中心医院感染科主任医师 ）