近日，中南大学湘雅医院院长孙虹公开表示，取消药品加成、降低耗材及大型医疗设备检查费用等改革措施，预计将使该院今年的业务收入减少2亿元。同时，鉴于医疗服务价格调整等配套改革措施一时难以到位，为了不降低医务人员的收入，该院不得不将2016年的设备购置预算削减5000万元，“医院的发展势必受到影响”。此消息公开后迅速引起业内极大关注。 
　　按照国务院的要求，2017年将全面推开城市公立医院综合改革试点，在以取消药品加成为突破口，同步实行提高医疗服务价格、改革薪酬制度等路径上，体量庞大的城市公立医院将面对怎样的局面，又能否承受“改革之重”？ 

　　“811”政策只是看上去很美？ 
　　——在已经开展城市公立医院改革的地方，医疗服务价格调整很少能够达到预期的补偿效果 
　　2015年10月，国家卫生计生委赴各地开展大督查和大调研，作为国务院确定由国家卫生计生委负责的16项重要指标之一，城市公立医院综合改革试点工作情况是大督查、大调研的一项重要内容。 
　　作为第三批公立医院改革国家联系试点城市，长沙市有着较为丰富的医疗资源。国家卫生计生委督查调研组在湖南省工作期间，该市尚未全面推开城市公立医院综合改革，长沙市政府有关领导曾坦言，当时面临的最大压力就是药品零差率销售，因为该市城市公立医院归属情况较为复杂，既有市属、省属医院，也有委属委管医院，取消药品加成后医院减少的收入数额巨大，如何构建科学的补偿渠道并保证补偿到位，成为最大的难题。 
　　2015年年底，长沙市出台《城市公立医院综合改革试点实施方案》，包括湘雅医院在内的城区首批20家公立医院启动医药价格改革。当地媒体曾报道称，改革启动的标志性动作就是自12月31日24时起实行药品零差率销售。 
　　仅仅半年后，改革就引起了风波。今年9月，湖南省商务厅向湖南省医改办致函称，该厅连续接到湖南省药品流通行业协会和多家药品流通企业的反映：“中南大学湘雅系医院以长沙市开展城市公立医院综合改革后‘医院药品运营成本和药事管理费用无处体现’为由，单方面要求药品流通企业从2016年1月1日起承担10%的药品运营成本和药事管理费用，否则不予支付药品货款。从6月开始，湘雅系医院已经连续3个月停付药品货款，这将严重影响药品流通企业备货和对医院的药品供应，甚至引发严重的社会问题。” 
　　那么，实际情况到底如何？据孙虹披露，2016年第一季度，湘雅医院医疗服务价格调整后增加的收入，仅能补偿取消药品加成、降低大型设备检查费用后所减少收入的50.78%。尽管该省随后再次对部分医疗服务价格进行了调整，该院1月～8月的补偿比例达到53%，但仍远未达到相关文件规定的80%。 
　　按照医改的基本路径设计，公立医院取消药品加成后，医院减少收入的80%通过提高医疗服务价格予以补偿，10%由政府落实投入责任予以补偿，其余10%由医院通过加强管理、降低成本自行消化，这几乎是各地的“规范动作”，也被业内简称为“811”政策。 
　　一位大型公立医院院长向记者坦言：“由医院通过降低成本等措施来解决，说直白一点，就是让医院‘认亏’10%，但政府投入责任是否落实到位、医疗服务价格是否调整到位由谁来监督？其中任何一项出现‘缺斤少两’都将给医院带来巨大的运行压力。”在目前已经开展城市公立医院改革的地方，医疗服务价格调整能够达到预期补偿效果的很少，需要医院自行消化的收入减损远不止10%。 
　　这位院长说，“811”政策看上去很美，但通过提高医疗服务价格补偿收入减少的80%这一项很难做到。“我直到现在都忘不了几年前北京市曾因为护理价格过低，试图将7元~10元的护理价格提高至90元，遭到社会舆论的强烈质疑。现在一次性扭转已经扭曲多年的技术劳务价格，很难实现，基本上采取的都是缓冲法。” 
　　医院被逼无奈？ 　
　　——大型公立医院面临的补偿问题尤为突出 
　　一位企业界人士将湘雅系医院主张的药品运营成本和药事管理费，形容为直接索要10%的扣点，“这确实会给流通企业带来难以承受的成本增加，但走到这一步，说明医院也真的到了被逼无奈的地步。这不禁让人想起去年的履约保证金事件，其实二者背后的真正原因都是医院取消药品加成后面临的运营困境”。 
　　据了解，2015年10月，江苏省全面推开城市公立医院综合改革，所有城市公立医院全部取消药品加成。随后，江苏省人民医院通知所有在用药品的生产企业，为保障药品供应质量和患者用药安全，该院在年度销售额的基础上，每个品种按照8%的比例收取药品供应履约保证金，单品种30万元封顶。因无法通过内部合规审查，部分大型跨国医药公司的药品在该院被停用，一度闹得沸沸扬扬。 
　　今年10月，山东大学齐鲁医院有员工向媒体反映，自实行药品零加成后，急诊科奖金减半，护士长因奖金大幅降低而拒领奖金，30多名急诊科医护人员聚集在医院共和楼前，向医院讨要说法。 
　　虽然该院向记者表示，医院一直严格遵守国家不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成等规定，急诊科奖金下降与药品零差率销售没有直接关系。但该院员工还是认为，“因为急诊不像病房靠手术或者其他挣钱，药品零利润了，我们的效益也受到了影响”。 
　　一位不愿透露姓名的医改专家认为，这些事件说明，开展综合改革、取消药品加成后的科学补偿问题给不少医院带来了不少“状况”，特别是一定区域内业务量、药品收入巨大的大型公立医院，面临的问题尤为突出。各地调整后的医疗服务价格，究竟能为公立医院减少的收入带来多大的补偿贡献，鲜有整体和全面的测算。 
　　对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健表示，从已执行药品零差率销售的公立医院运营情况来看，绝大多数都面临着医疗服务价格补偿不到位的情况。他根据25家中央和部属医院2014年的统计数据分析，平均每家医院每年的药品结余收入为1.8亿元，医疗服务收入约为4.5亿元，即使在检查收入不下降的情况下，平均医疗服务价格至少要提高40%以上才能弥补取消药品加成带来的损失，“实现起来相当困难”。而东部某省一家大型公立医院的院长推测，取消药品加成后，医疗服务价格调整所能补偿的比例，能够达到60%就已经非常不错了。 
　　药事管理和服务价值何以体现？ 
　　——医院成了药品供应商的“免费代销点” 
　　不久前，山东省卫生计生委在全省范围内推开城市公立医院综合改革。该委相关负责人告诉记者，在精确测算调整总量的基础上，多个政府部门通过大半年时间集中办公，对数千项医疗服务价格做出调整，并针对用药量较大的专科医院新增部分服务项目；改革后，该省各大医院服务价格调整带来的补偿比例，平均达到80%左右，基本实现政策设计的初衷。根据山东大学齐鲁医院、山东省立医院向记者提供的数据，两家医院的服务价格补偿比例分别达79.9%和79.1%。 
　　不过，也有专家表示，体量庞大的大型城市公立医院，每年的药品销售额可高达几亿元甚至十几亿元，湘雅系医院提出的药品运营成本和药事管理费用确实是一笔不小的支出。在目前各地惯行的补偿体系重构中，虽然提高了医疗服务的价格，但药品管理和药事服务的成本确实没有得到合理体现。 
　　据湘雅医院估算，维持该院每年20多亿元销售额的药品流通和使用，相关人力、设备及工作用房等方面的成本每年约需6000万元，药品的仓储、物流配送、自然损耗等方面的消耗成本约3000万元，仅两项直接成本每年就需投入近亿元。此外，药师指导合理用药及使用过程中的检测和观察等，也是医院付出的间接成本。 
　　孙虹表示，取消药品加成后，现行政策并未考虑到这方面的成本补偿，所以药品零差率销售实际上是负差率销售，医院就像是药品供应商的“免费代销点”。 
　　“国家队”成了被遗忘的孩子？ 
　　——“八路大军办医院”，没人愿意拿自家的米接济别家的孩子 
　　“八路大军办医院”，是业内对大型公立医院复杂归属的形象描述。专家表示，正是因为复杂的归属性质，才导致目前取消药品加成的改革，在北京市这样的城市难以全面开展和推进，地方财政不仅有面对巨大补偿数额的压力，也有“拿自家米接济别家孩子”的不情愿。 
　　作为44家委属委管医院之一，位于湖南省长沙市的湘雅医院并不是地方政府的预算管理单位，孙虹表示，医院在改革中没有获得当地财政给予地方医院的补偿政策，同时中央财政的补偿也未到位。出生“高贵”的湘雅医院似乎成了被人遗忘的孩子。 
　　44家委属委管医院，其中综合医院25家，专科医院19家。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍提出，委属委管医院基本为三甲医院，集中了各种优质资源，服务对象覆盖全国，承担了多种学科的疑难杂症诊治和高水平医学研究。有25家医院业务收入超过20亿元，其中最高的已超过60亿元。但与其他公立医院一样，业务收入中药品和卫生材料物耗等占比过高，结构亟待优化；城市公立医院改革全面推开在即，“国家队”医院也已陆续纳入属地化改革。 
　　应亚珍坦言，“国家队”医院确实在改革中遇到了一些特殊的困难，一些省份规定取消药品加成的财政补偿部分不包括“国家队”，同时由于“国家队”医疗服务能力领先，在新药、新技术使用上都有一定的特殊性，取消药品加成带来的财务影响又可能会超过一般地方医院。如果在改革中不充分考虑这些客观情况，必然严重影响“国家队”医院的经济运行状况，把补偿负担过多地推给医院内部消化，医院将不堪重负。 
　　“没有联动，改革难以成功。”应亚珍说，“国家队”医院参与改革，须实现中央与省级改革方案上的衔接和协调，以及医药采购机制改革、医保政策和支付方式改革与医疗改革的联动。“委属委管医院作为医疗服务体系的龙头，在改革与发展两个方面，必须与地方医院之间实现联动。总之一句话，大医院取消药品加成，这本经不好念。”