由瑞典大使馆、瑞典健康基金会和世界健康基金会-中国呼吸疾病联盟共同主办的中瑞老年健康论坛暨中国呼吸疾病联盟2016年度峰会，日前在北京举行。以慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）为代表的慢性呼吸系统疾病对健康带来哪些严重影响？中国慢阻肺的流行状况如何？防控慢阻肺需要做些什么？专家汇聚一堂—— 出席嘉宾 中国工程院院士、中日医院院长 王 辰 中国预防医学会副会长 孔灵芝 国家卫生计生委疾病预防控制局监察专员 常继乐 国家卫生计生委疾病预防控制局慢病处处长 吴良有 国家卫生计生委医政医管局医疗资源处副处长 胡瑞荣 中国CDC慢性非传染性疾病预防控制中心主任 王临虹 上海交通大学公共卫生学院教授 马 进 北京协和医院呼吸科教授 蔡柏蔷 广州呼吸病研究所教授 高 怡 北京大学第三医院呼吸科教授 陈亚红 瑞典德隆大学呼吸医学系教授Claes-Goran Lofdahl 瑞典大使馆科学创新处高级分析员Linda Westman 1 慢阻肺防控形势严峻 常继乐：慢性病已成为严重威胁中国居民健康的重大公共卫生问题。根据2015年发布的中国居民营养与慢性病状况报告，全国居民慢性病死亡率为533/10万，每年因慢性病死亡的人数占总死亡比例的86.6%，其中三大类慢性病（心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病）死亡人数占总死亡比例的79.4%。疾病负担占总负担的70%以上。 由于慢性病发病的影响因素日趋复杂，因此防控形势非常严峻。主要影响因素包括：人口老龄化进程在加快；主要行为危险因素广泛存在，我国有3.16亿人吸烟，15岁以上人群吸烟率达27.7%，18岁以上饮酒者有害饮酒率9.3%，经常运动比例只有18.7%，42%的人体重超过正常水平；工业化、城镇化进程带来的水体污染、大气雾霾等环境污染健康危害进入显现期和高发期。 王临虹：2007年，慢阻肺成为全球第4位死因疾病，预计将成为全球第3位死因疾病。2013年，我国居民第3位死因非感染性呼吸系统疾病中慢阻肺占90.5%。我国7省市在2003年~2004年开展的慢阻肺流调显示，40岁及以上人群慢阻肺患病率为8.2%；2015年国家卫生计生委发布了《中国居民营养与慢性病报告》，估计我国40岁及以上人群慢阻肺患病率为9.9%。 我国的慢阻肺患病率在不断上升，掌握其患病及重要危险因素流行状况及变化趋势，对防控策略的制定至关重要。 王辰：世界上前几位死亡原因中，慢阻肺列第三位，前五位呼吸病占了三个，分别是慢阻肺、下呼吸道感染、肺癌，中国更为严重，但呼吸病未被列入国内政府、医学界最优先考虑的疾病防控范围内。其中，政策制定者的认识不足直接影响了防治工作，影响了公众对慢阻肺的态度和防治的意识。如果没有有效方法预防和管理慢阻肺，未来情况将更加严峻。 国内对慢阻肺的流行病学调查主要有3个。第一次调查是程显声教授在1992年对湖北、辽宁农村居民的调查，结果显示15岁以上人群慢阻肺患病率达3%。调查还表明，吸烟是导致慢阻肺的主要因素。 第二个是钟南山院士牵头做的，调查对象为城市和农村40岁以上人群，涉及3个省和4个城市。结果显示，40岁以上人群慢阻肺患病率为8.2%，不同地区患病率不同，如重庆达到近14%。60岁~90岁人群患病率为11.7%，70岁以上高达20.4%。确诊为慢阻肺的病人中，只有很少一部分被诊断出来，甚至连肺气肿、支气管炎等都未能诊断出来。只有10%的慢阻肺病人，曾经做过肺功能检查。 第三个研究是我们牵头完成的，结果刚刚出炉。调查对象为海拔低于1500米的中部和东部地区、年龄20岁以上人群，共5万多人入选。结果显示，40岁以上慢阻肺患病率为13.7%，20岁~39岁达2.1%，20岁以上为8.6%。现在吸烟者的慢阻肺患病率达13.1%，过去吸烟者达21.0%（其中因疾病戒烟者的慢阻肺患病率是26.3%，由于非疾病因素戒烟者是17.1%），不吸烟者的慢阻肺患病率为6.0%。年龄越高，慢阻肺患病率越高。 面对如此严重的疾病，民众知晓率却很低。被诊断为慢阻肺的患者中只有2.8%知道慢阻肺。当一个人不知道自己患这个病时，他的主动防病意识就不强。 2 疾病特点加大防控难度 高怡：慢阻肺病人一直以来都是采用症状驱动式的就诊模式，即只有出现症状或症状加重、有并发症时才到医院就诊，一旦病情稳定后，基本停止系统的治疗。这种治治停停的不规范行为对慢病防控非常不利。如果慢阻肺患者出现典型的活动后气促，肺功能损害超过50%，再治疗的效果就较差，所以一定要做到早诊早治。 慢阻肺与高血压一样，早期发现经常不是凭借出现的症状而是依靠检查，需要靠肺功能检查来诊断，但这项检查方法在我国推广得不好。国外很多医师的诊疗桌上都有一个便携式肺功能检查仪，病人来了吹一下就可了解肺功能。我们在今年曾做了一次调研，发现一级及以下基层医疗服务机构，肺功能检查开展率不足10%，有的机构没有设备，有的设备不合格，有的处于闲置。肺功能检查需要专人做，但由于未纳入专业人员职称系列，所以没人愿意专门从事这项工作。 王辰：人口老龄化、吸烟、群众知晓率低、缺少筛查以及基层医护人员缺乏管理慢阻肺的能力等，使得慢阻肺在中国的预防与管理面临严峻挑战。 控烟对于预防慢阻肺是可行的有效方法，但全球有1/3的吸烟者都在中国。另外，我们在全国范围内推广社区慢病防控已有多年，但在社区健康档案中，一直没有把慢阻肺等慢性呼吸系统疾病作为健康档案的内容。 对慢阻肺缺乏筛查，基层医生对慢阻肺缺乏诊疗能力的问题特别突出。中国基层呼吸疾病防治联盟成立于2015年，目的就是要加强呼吸界专家与基层医生的合作，提升基层医生对慢阻肺以及其他呼吸疾病的知晓率和管理能力。 马进：慢阻肺症状比较复杂，病情发展有一定过程，不像高血压、糖尿病用一个简单指标就可以描述，所以让社会认识它需要一个过程。实际上，慢阻肺如果能控制好，对减轻疾病负担有非常重要的作用。这是问题的根本，抓住这个源头说服政府部门进行顶层设计，将有利于加快慢阻肺防治政策的出台。 3 保护患者的战略之举 慢阻肺有了国家监测系统 王临虹：我国的生命和疾病监测系统在多年前就已经形成，并且逐渐完善。2014年，我们在全国31个省、自治区、直辖市随机抽取125个监测点，监测对象为7.5万名40岁以上常住居民，监测内容包括个人健康信息的询问调查、身体测量和肺功能检查。这是首次从国家层面建立的慢阻肺规范化、系统化的监测系统，其意义非常重大。 慢阻肺监测的主要目标是建立适合中国国情的慢阻肺监测系统；全面掌握我国40岁及以上居民慢阻肺及其相关因素的流行情况与变化趋势；为国家制定慢阻肺防控政策提供科学依据；建立一支业务素质高、技术能力强的慢阻肺监测及防控队伍。监测系统的建立，还有效提升了全社会对慢阻肺的关注度和认知度。我们在调查时，对监测对象进行了很好的健康教育。过去，很多老百姓没有听说过慢阻肺，也不知道相关危险因素，更不知道自己已经患病，通过宣传现在知道了。同时，地方政府对慢阻肺防控工作的重视程度也得到了加强。 呼吸疾病首次纳入国家示范区 王辰：令我们高兴的是，慢性呼吸疾病首次被列入国家慢病示范区评选和复审内容。 国家级慢性病综合防控示范区是国家慢病防治的先行与示范地区，对全国慢病防治具有重要的模式探索与导向作用。日前，国家卫生计生委印发《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，该办法是对原《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》进行修订后的文件。 这一次，慢阻肺终于在国家慢病防治示范区内，与心脑血管疾病、糖尿病等享受同等待遇，作为重大慢病之一进行筛查和早期诊断了。这是首次把“简易肺功能测定”和“慢性阻塞性肺疾病”列入国家慢病示范区防治内容。这是经过呼吸界会同预防医学界、政府相关部门共同努力的结果，是每一位呼吸界人士都应为之振奋的好事，是广大慢性呼吸疾病患者的福音。 慢性呼吸疾病作为全球“四大慢病”之一，我国的防治体系已在积极建设中，将会日臻完善。 4 要整体提高防治能力 应该发挥基层医生的作用 孔灵芝： 整体提高慢阻肺的防治能力，要让病人专科有人管，全科有人管，回到家还有家庭医生管。其中基层医生能力的培养尤为重要。现在基层医生特别忙，要与他们共同制定培训计划，培训内容是基层必须掌握的，培训时间根据社区医生的时间灵活安排，这样的培训才会受基层医生欢迎。灵活多样的培训形式非常重要。 慢阻肺在农村发病更严重，农村有自己的特点，防治能力与城市相比更差，问题也更多，所以应分类指导，制订适合农村特点的技术指导方案。 另外，积极培养个人防病技能，可建立自我管理小组，或设立家庭保健员。家庭保健员要经过严格培训、考试合格后，方可上岗。家庭保健员不仅要把病人管起来，还要把家庭管起来，大家互助，防病的动力就更大了。 蔡柏蔷：基层医院人才培养是分级诊疗成功最关键的要素。基层医生也要经过住院医师规范化培训，最终才能到社区当全科医生。这条路虽然艰难又漫长，但必须要走。 陈亚红：怎么样调动各级医院医生的积极性？可以依托一些研究项目，与社区医生合作，带动社区医院的发展和医生能力的提高。如我们在做项目过程中，为社区提供肺功能检测设备，与社区医生一起做肺功能检查，解读报告，到社区居民家中调查研究，社区医生不仅能力得到提高，还通过参与科研项目有一种成就感，所以非常积极投入。 吴良有：现阶段面对慢阻肺的发病患病态势和疾病负担，我们还需要加强二级预防工作，针对高危人群开展有针对性的干预。下一阶段我们积极规划在慢性病综合防控项目中增加慢性呼吸系统疾病的内容，争取中央财政和各级卫生计生行政部门的支持，从试点地区开始，对慢阻肺的高危人群开展早期发现和干预工作，探索适宜的技术并逐步推广。 国家层面要组建专家团队，做好技术指导工作，相关专业队伍，包括基层医疗卫生机构、二级及以上医院和公共卫生机构要明确工作职责，建立健康教育、健康促进、筛查预防、干预指导、诊疗康复一体化的服务流程。同时要开展卫生经济学评价，获得数据和循证支持，对国家开展相关工作的投入保障进行测算，对获得的健康效益、经济效益、社会效益进行评估，最终是要找到一个适合全国或者某个区域经济社会状况、群众生活习俗、专业系统水平、财政保障能力的管理模式，将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的筛检技术转化为公共卫生措施，来有效防控慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病。 常继乐：当前慢病防控工作迎来最好的机遇。政府把因慢性病造成的过早死亡作为重要工作指标。国民经济与社会发展“十三五”规划纲要明确提出“到2020年，重大慢性病过早死亡率降低10%”的发展目标；10月党中央和国务院发布的“健康中国2030”规划纲要，提出到2030年重大慢性病过早死亡率要降低30%的目标。政府有这样的政策要求，老百姓有这样的健康需求，所以我们在制定慢病防控的策略方面也在不断地完善。 分级诊疗可以借鉴哪些模式 胡瑞荣： 随着全民医保体系的完善和医疗服务能力的提升，医疗刚性需求被激发出来，医疗服务量迅速增长。虽然患者绝对数在增长，但基层医疗卫生机构的服务量占比逐年下降，形成倒金字塔。我们希望通过建立分级诊疗制度逐渐把这个结构扭转过来，把“常慢多”病人和危急重症急性期的病人留在基层。目前推进分级诊疗有五种主要模式： 1.以慢病为切入点的分级诊疗模式，如福建厦门建立“慢病先行，三师共管”的慢病分级诊疗服务体系，基层管理师、全科医生、二级及以上医疗机构的专科医师，三个人服务于一名患者，团队式签约。基层首诊制度建立“两病”（高血压和糖尿病）带动“常慢多”，慢阻肺可以采用这种模式。 2.以构建医联体为主的分级诊疗模式。除了纵向医联体和横向医联体，紧密型医联体和松散型医联体外，还有单病医联体，如北京朝阳的糖尿病医联体模式，慢阻肺管理可借鉴这种模式。建立医联体后，可把区域内的医疗资源重新进行错位或者补位。如江苏镇江进行了新的尝试,医联体内的各医院定位不同,相互之间形成一种服务链关系。 3.以家庭医生签约为主的分级诊疗模式。如上海形成“1+1+1”的签约组合，即居民可选择1家社区、1家区级医疗机构和1家市级医疗机构。家庭医生既是居民健康守门人，也是费用控制守门人。 4.以诊疗病种为抓手的分级诊疗模式。如安徽探索实施基于医联体分工协作机制的打包支付方式。医联体内部可以根据各自的工作量划分收入，这样三级医院为提高效率会采取日间手术，病人自然转到下级医院进行术后康复。 5.以医保基金为抓手的分级诊疗模式。如青海采用一些柔性手段，逐渐用医保、价格等手段引导患者下沉。 慢阻肺 世卫组织怎么说 ◆慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）是一种以持续阻塞来自肺部的气流为特征的肺部疾病。该疾病是一种阻碍正常呼吸的致命肺病，而且是不可逆的。 ◆它不仅仅是“吸烟者所患的一种咳嗽病”。 ◆“慢性支气管炎”和“肺气肿”将不再使用，它们现在包含在慢阻肺的诊断之中。 ◆根据世卫组织的估计，有6500万人患有中等至严重程度的慢阻肺。2012年，有超过300多万人死于该病，占全球所有死亡数的6%。 ◆超过90%的慢阻肺死亡发生在低收入和中等收入国家。 ◆过去，慢阻肺多见于男性；由于妇女吸烟人数增加，接触室内空气污染的危险上升，现在男性和女性几乎没有差别。 ◆2002年，慢阻肺排第五位主要死因。如果不采取措施，预计到2030年，慢阻肺将成为全世界第三位主要死因。