运动训练作为心血管疾病干预措施之一，其益处已经得到众多学者的充分证实。目前认为运动训练的收益与缺血预适应密切相关，而随着对后者研究的深入，人们对冠心病患者运动训练也有了更深刻的了解，由此也更容易在训练中权衡利弊，以避免诱发不良事件。 
　　冠心病患者 运动的裨益与风险 
　　□黑龙江大庆油田总医院心脏康复中心主任 范志清 
　　运动训练作为心血管疾病干预措施之一，其益处包括防范心血管危险因素，改善心血管和呼吸功能，降低心血管疾病死亡及全因死亡率，以及减轻焦虑和抑郁等。一些研究还显示，运动训练可以降低交感神经活性，减少心源性猝死的风险，尤其是能提高运动时心绞痛、缺血性ST段压低出现的阈值，增加侧支循环，发挥抗心肌缺血效应，即运动训练的中心效应。 
　　患者“受累” 竟能保护心脏 
　　1802年，一位英国内科医生在病例报告中写道，患有劳力性心绞痛的患者每天坚持伐木30分钟，3个月后心绞痛的症状消失了。这种现象说明重复运动可提高稳定性心绞痛患者的缺血阈值，而产生这种效应的机理就是缺血预适应现象。 
　　那么什么是缺血预适应呢？就是心肌在遭受一次或多次反复的短暂缺血再灌注后，表达出一种对随后而来的一次长时间严重缺血损伤抵抗能力的提高，称为心肌缺血预适应（IPC）。经过预适应的心肌不但能够缩小心肌梗死的面积，而且可以改善心肌收缩力，保护冠状动脉内皮和心肌细胞的超微结构，降低再灌注导致心律失常的发生率，保护微循环，更快地使心肌从再灌注诱导的心肌顿抑中恢复，是一种重要的内源性自我保护机制。 
　　缺血预适应 保护心肌潜能大 
　　缺血预适应曾有一项很经典的研究。实验中，研究者将狗的冠状动脉进行长时间结扎，闭塞40分钟，然后再灌注4天作为对照组。预适应处理组则在进行长时间结扎前进行4次短暂的闭塞，每次先闭塞5分钟，然后开放5分钟。之后，再按照对照组相同的方式进行40分钟的动脉闭塞和随后的再灌注4天。实验结果表明，对照组心肌梗死面积达30%，而经过4次短暂缺血预处理后，长时间闭塞造成的梗死面积约为7.5%，显著低于对照组。可以看到，缺血预适应可以减少缺血对心肌的损伤，提高机体对缺血的耐受性。 
　　缺血预适应除了对短期心血管事件有影响外，还会影响到患者的长期死亡率。一项研究显示，在发生急性心梗前24小时内发生心绞痛的患者中，5年的长期存活率显著高于急性心梗前24小时内未发生心绞痛的患者。在PTCA（经皮冠状动脉腔内血管成形术）中，通过90秒球囊扩张来模拟缺血，研究发现，与第一次球囊扩张相比，第二次扩张在ST段抬高方面明显降低。说明PTCA前的短暂缺血可以起到缺血预适应的作用，减少心肌损伤。 
　　运动康复 “适宜”是关键 
　　传统冠心病康复策略大多倾向于抑制或避免心肌缺血发作。而基于上述研究，人们逐渐发现长期运动训练不仅可产生外周效应，降低氧耗，运动诱发的反复短暂心肌缺血也可以产生中心效应，即缺血阈值提高和侧支循环的生成。 
　　冠心病治疗的主要目的在于改善缺血区心肌血液供应，保护心脏功能和避免心脏事件的发生。促进冠脉侧支循环生成是改善缺血心肌灌注的重要方法之一，适宜的局部心肌缺血可促进冠脉侧支循环生成。 
　　虽然运动训练具有上述的诸多益处，然而运动训练中所致不良事件的风险一直是人们最为关注的问题。为了降低严重不良事件的风险，美国心肺康复学会、美国心脏协会等在冠心病康复与二级预防项目指南中，对冠心病患者运动训练给予了明确的分层、分级管理。 
　　临床实践中，我们除了根据相关指南按照危险分层进行管理外，还可以通过下述指标对运动诱发心肌缺血可能出现的事件风险进行判断与识别。比如通过DUCK评分危险分层法、QT离散度、Tp-Te 间期的确定等。因此，在运动测试或训练中，如果关注到这些心电学指标的改变，将对运动训练的分层管理起到十分有益的补充作用。 
　　从以上分析看，作为冠心病治疗的重要手段，运动训练获益是多方面的。但获益的前提是要掌握好运动训练的适应证，做好评估与危险分层，进行必要的医学监督和监测，降低运动训练不良事件的风险。