将全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下，是2017年深化医改必须完成的一项硬任务。根据要求，各省（区、市）须各自设定年度医疗费用增长控制目标，国家也将定期公布各地主要监测指标排序情况。当医疗费用的增长速度有了明确的“警戒线”，如何精准找出费用增长中不合理的部分，怎样分类施策才能撬动供给侧结构性改革，怎样对症下药才能实现标本兼治，成为一连串亟待拉直的问号。 
  
　　从强调门诊和住院的次均费用控制，到注重医疗费用结构调整，再到对费用总量增速进行严格把控，我国控制医疗费用的措施可谓一环紧扣一环、一步紧跟一步。“控费就是抓总量。”在今年年初由国务院医改办、国家卫生计生委举办的全国医改研讨班上，国务院医改办专职副主任梁万年明确了这一基调。 
  
　　■费用增速已高达16.5% 
  
　　“一般而言，明显超过同期GDP增速的医疗卫生费用增长是不可持续的。”梁万年介绍，国际经验显示，医疗费用增速达到GDP增长水平的1.2倍左右是可以承受的，基于此，我国提出将费用增幅的“警戒线”划定为10%。 
  
　　国家卫生计生委卫生发展研究中心主任傅卫告诉记者，从2008年到2015年，我国卫生总费用年均增速为11.5%，高于GDP年均8.3%的增长水平。2015年，我国卫生总费用为40975亿元，比2014年增长16.5%。医疗卫生费用增长持续快于国民经济和居民收入增长，逐渐成为政府、社会和患者的共同关注；控制公立医院费用不合理增长，成为减轻群众就医负担的必然要求，也成为经济发展新常态下的必然选择。 
  
　　多位专家提出，监测医疗机构门诊病人次均费用和住院病人人均费用增幅，或关注药费占比是否下降，都很难从根本上杜绝医院的“上有政策、下有对策”。比如，为了拉低次均费用，医院可以选择多接受轻症患者，或是“分解住院”；而为了把药费占比降下来，在补偿机制不健全的情况下，医院检查化验费用就可能会升高，出现“跷跷板效应”。换句话说，如果只关注次均费用和收入结构调整，医院就会在增量上做文章。因此，控制总量应成为控费的大前提。 
  
　　不可否认，医疗费用的合理增长是刚性的。傅卫表示，经济社会发展导致人口老龄化加快、慢性病增加、城镇化加速，由此带来医疗卫生需求的迅速增加；而全民医保制度的日益完善、医药科技创新和转化应用，又进一步释放了服务需求，增加了群众对新药品、新技术的利用，带来医疗卫生费用持续增长。但合理的费用增长也要与经济社会发展水平相协调，与财政、基本医保和群众承受能力相适应，与公立医院公益性办院目标相吻合，不能过分追求高端服务和前沿技术。“在医疗问题上，没有一个国家能够在不控制费用的情况下支付得起。” 
  
　　■移除医药负担“三座大山” 
  
　　控费的第一步，是揪出导致费用不合理增长的“元凶”。记者通过采访了解到，药品、耗材、检查3项物化收入是公立医院收入的“大头”，占60%~70%，而真正反映劳务技术价值的医务性收入只占30%左右。医疗机构补偿机制的不合理，诱发了医院和医生的逐利行为。大处方、大检查和耗材的滥用，带来医药费用不合理增长和医疗资源浪费。 
  
　　“医药费用上涨有两个驱动因素，一是正常的要素成本上涨，二是不合理制度导致的上涨，我称之为制度性成本。”北京市卫生计生委副主任钟东波表示，前者包括药品、耗材、人力成本的正常上涨；而制度性成本则是由于制度不合理导致资源错配、行为扭曲而产生，这在我国占了相当大的比例。 
  
　　钟东波表示，制度性成本主要由成本放大机制和收入挂钩机制造成。成本放大机制，即医院无法通过技术劳务收费弥补成本，只得通过药品加成、耗材加价、大型设备检查高收费等弥补成本，但这种补偿机制具有成本放大效应。比如，药品加成相当于7倍放大效应，耗材加价相当于20倍放大效应，大型检查在2倍~4倍。收入挂钩机制，即通过机构结余分配、科室结余提成，将医生收入与医药费用挂钩。成本放大机制与收入挂钩机制叠加发挥作用，推动了药品、耗材、大型检查设备的滥用，导致了医药费用的失速上涨，也成为医保费用和财政支出不断增加，而患者获得感不强的制度原因。 
  
　　此外，在创收压力之下，医疗机构为了维持运行，不断加大基建和设备购置，形成了高投入拉动高收入的规模扩张性增长方式。国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员张毓辉提出，管理或运营成本的不必要增加在公立医院仍较为普遍，尽管这些投入并不会为患者带来相应的健康效益，却显著推高了医疗费用。 
  
　　谈到合理的费用增长，中国卫生经济学会财会分会副会长应亚珍提到，和医疗服务能力提升相匹配的费用增长即是合理的。比如，某些医疗机构正处于快速成长阶段，需要新增科室、引进医生，进而能够开展复杂手术等诊疗活动，那么这一阶段的费用增长较快就相对合理。相反，如果费用增速过快，能力却没有得到相应提升，这样的费用虚高就相当于通货膨胀，会让医保、财政和患者的利益受损。 
  
　　■控费正成为院长自觉行为 
  
　　眼下，尽管导致医疗卫生费用上涨的制度性因素难以在短期内消除，但要求公立医院控费并非“与虎谋皮”。采访中，多位医院院长表示，公立医院发展已经迎来拐点，应该从拼规模转向讲效益。 
  
　　在安徽省蚌埠市第三人民医院院长郭政新看来，医院发展的当务之急是要充分重视调结构，包括人员结构、学科结构、收入结构、支出结构等。“取消药品加成让医院迎来改革契机，也让控费有了基础。我们一定要加强对药品使用的管理和督查，对高档药、没有明显用药指征的不合理用药严加控制。” 
  
　　郭政新表示，控费和发展并不是一对矛盾。通过改变医院内部收入结构，使医务性收入比重提高，不仅能把总费用控制下来，而且医院可用资金反而多了，医生福利提高了，医院发展有保障了。2016年，蚌埠三院实现总收入增长5.33%；其中药品收入降幅达到17.22%，技术性医疗收入增幅为12.11%。与此同时，医院每出院人次费用降幅为7.1%，一定程度上减轻了患者负担。 
  
　　浙江省东阳市人民医院在运行机制改革实践中也找到了可操作的路径——让医疗增加值成为考量医院经济运行效率的核心指标，实现在总费用得到良好控制的同时，不削弱医院自身的发展能力。该院院长应争先介绍，医疗增加值是指医院业务收入减去变动成本后的剩余部分，包括人事总费用、资产折旧和医院结余等，反映了该时期医院经济增值量，是业务收入中医院可以自行支配的部分。医院要想增加医疗增加值，首先必须严格控制药品和卫生材料的使用量。如今，该院医疗增加值占比已超过40%，这意味着每收入100元，医院有40元以上可以用于自身发展和发放职工福利。 
  
　　当然，对于医院基础建设、大型医用设备购置等的投入，如果财政补助不能完全到位，仍然会迫使公立医院不得不通过创收来“过日子”。郭政新告诉记者，近两年，蚌埠三院围绕学科提升、疑难重症诊治、新技术新项目、微创介入等高精尖医疗项目开展加大了设备投入力度，与政府资金支持密切相关。