在医改进程中，基层卫生战略地位不断提升，基层卫生能力建设得到加强。近日，在国内有关基层卫生发展的交流中，一些地区分享了以创新促改革、以改革谋发展的经验做法，受到各方关注。分析这些经验做法，紧紧围绕基层医改的“内部逻辑”精准发力，是其中的一条主线。 
  
　　■走出具有基层特点的路 
  
　　2014年～2016年，国家卫生计生委会同财政部在17个省的34个县区开展基层卫生综合改革重点联系点工作，挖掘出一批典型案例进行宣传推广，一些经验已经写入省级或国家层面的文件中。2014年以来，各地坚持问题导向，出台了进一步深化基层卫生综合改革的政策文件，不断完善基层运行新机制。 
  
　　去年，广东省印发《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》，明确提出允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下，实行公益一类财政供给，公益二类事业单位管理，人员实行县招县管镇用；突破现行事业单位工资调控水平，绩效工资总量不予限制。 
  
　　广东省卫生计生委副主任刘冠贤表示，新一轮医改以来，各地同步建立了基层机构“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的补偿机制。虽然基本医疗和公共卫生服务的公益性、可及性和公平性明显增加，也对部分原本底子较差的基层机构起到了兜底和补偿作用，但其弊端也逐渐凸显。一是财政投入不足，未体现公益性；二是激励导向偏离，服务能力越强、业务收入越高的机构，财政补助却越少，造成机构人员内生动力缺失；三是薪酬分配制度不完善，难以发挥激励作用。 
  
　　“这就需要全面推进综合医改，用改革的办法破解瓶颈，加快推动全省医疗卫生事业发展。”刘冠贤说，对乡镇卫生院和社区卫生服务中心实行公益一类事业单位财政供给、公益二类事业单位管理，重在激励，有助于促进良性发展。 
  
　　专家表示，基层机构既不同于医疗机构，也不同于疾病预防控制机构，是具有中国特色防治结合的事业单位。因此，基层机构的政策要走出一条具有基层特点、符合基层实际的创新之路。一方面，“防”的工作要财政托底，涉及公共卫生服务的政策坚持公益一类，政府要全额保障；另一方面，“治”的工作要发挥市场机制的作用，涉及医疗服务的政策按照公益二类争取，医疗服务要在市场运行中发展和提升。只有这样，基层才既能保持公益性，做好公共卫生服务；又能调动积极性，在医疗服务上体现多劳多得、优绩优酬，基层的发展才有希望，群众才能满意。 
  
　　■各地创新不断出成果 
  
　　广东省改革措施的出台得益于广东省委、省政府的高位推动。在其他省份，高位组织改革推动也取得一系列成效。 
  
　　湖北省卫生计生委副主任姚云表示，2017年，湖北省委、省政府高位组织推动，出台《进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见》，明确了政府在基层卫生综合改革与发展中的责任主体地位，提出财政补偿、人事薪酬、服务价格、医保支付、药品供应等十大类23项具体改革措施。 
  
　　“湖北省明确基层医疗卫生机构可结合实际，确定为公益一类或公益二类事业单位，县域内实行人才县管乡用，推行乡管村用。”姚云表示，湖北省按照“两个允许”的要求，充分落实基层机构的分配自主权，在核定的绩效工资总量内由基层机构自主分配。 
  
　　浙江省卫生计生委副主任王国敬介绍，浙江省选择4个县（市）开展试点，探索建立“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的基层机构补偿新机制，在试点总结评估的基础上，从2018年起全面推进基层机构补偿机制改革，到2019年年底实现市、县两级全覆盖，以进一步激发基层机构内生动力。 
  
　　江苏省张家港市政府副秘书长周建江表示，该市创新信息构架，推动顶层设计一体化，在全省县级市中率先建成县域健康信息平台，建成人口资源、电子健康档案、电子病历三大数据库，涵盖基本医疗服务、公共卫生服务、远程医疗、卫生管理等方面，实现了信息的统一采集、管理、调用，并推动居民电子健康档案“全覆盖、全共享、全开放”，患者可通过手机App随时查阅本人及家人的就诊信息。 
  
　　2017年，基层创新的成果不断涌现。广东、安徽、山东、福建等省采取基层用药目录与基本医保目录并轨或参照县级医院用药范围等多种方式，放开基层用药目录和范围；北京统一基层医疗卫生机构与公立医院在高血压、糖尿病、冠心病和脑血管病方面的药品采购与报销目录，方便慢病患者到基层就医。在职称晋升方面，河南、湖北、青海等29省（区、市）出台了基层卫生技术人员高级职称评定办法，不断拓展其职业发展空间。 
  
　　■为民服务是医改“逻辑基础” 
  
　　多位从事基层卫生工作的人士均表示，基层机构目前的首要任务就是发展。要坚持解放思想、实事求是的原则，以促进基层发展为导向，从群众的需要出发，梳理和完善有关政策措施，使基层机构有更大的发展空间。要按照病情需要、价格适宜、规范科学的原则，合理确定基层机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层机构用药衔接，满足患者用药需求。要对限制基层服务能力提升的其他政策，如床位设置、设备配备、技术准入等进行全面查找，逐项研究、解决，为基层营造“想干事、能干事、干成事”的环境。 
  
　　当前，在一些地区，不适应、不符合基层卫生发展需求的条条框框仍然存在。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福表示，以收支两条线管理为例，在实践中出现了基层机构积极性下降的弊端。对此，就要敢于突破，从公共事务管理、适应人性追求发展的“内部逻辑”出发，提出解决办法，因地制宜、因时而变，将改革的目标转化为改革的具体举措，实现基层机构的提档升级、基层服务的提质增效。 
  
　　“宏观政府兜底、微观放活解放生产力，是公共事务管理运行的最佳模式。”毛宗福说，对基层卫生发展中遇到的难题，积极争取党委、政府的高位推动，同时也表明全心全意为人民健康服务的理念是基层卫生发展的“逻辑基础”。从基础出发、创新发展的思维应成为各地基层医改进一步的方向。