在全院医务人员积极抗击疫情的焦灼时刻，护理安全更要警钟长鸣。1月13日，我院 2020年四季度护理安全例会以CCtalk直播的形式在线上召开，本次会议由内科系统科护士长周翠香主持。累计500余名护理人员通过直播和回放方式学习了本次会议内容。

杨翠琴对四季度压力性损伤情况进行了分析。总结了本季度高风险压力性损伤上报例数、发生例数、发生部位、发生率、有效空制率，并且与上季度相关数据做了比较和分析。强调应当加强在院压力性损伤高危患者照护者专业知识宣教，通过他们对压力性损伤知识的掌握、应用和对其他周围的人二次宣教，达到普及的目的。从而减少院外压力性损伤的发生。

周翠香通过大量数据、图表对四季度护理不良事件发生科室、例数、级别、内容，以及管路滑脱、跌倒、坠床的原因和整改进行详细的剖析。列举各科室发生的护理警示案例，重点指出护士在执行查对制度、医嘱处理流程、安全用药制度等方面存在的问题以及注意事项。

闫卓分享《患者气管插管非计划拔管RCA分析》。她运用鱼骨图、柏拉图等工具，从事件发生经过的时间节点、事件评估、RCA小组成立、访谈清单、找偏差、要因分析、制定行动计划、完善制度、流程、改善成效等方面逐步找出问题的根本原因，系统的分析问题并找出根本的解决方案。

最后，周翠香强调确保护理安全是每一位护士的职责，要积极对待，持久重视从不良事件中吸取教训、提高安全意识，杜绝不良事件。

 供稿：李小青