7月14日，我院护理部召开2021年二季度护理安全例会，特邀环球医疗集团人文质量管理部卢艳丽老师参加了本次安全例会。本次会议由内科系统科护士长周翠香主持，70名临床护士参加。

会前，卢艳丽老师对血管外科、ICU、呼吸内科3例不良事件进行RCA分析专业指导。随后卢老师又深入科室对神经外科二病区、产科进行“管路滑脱”及“跌倒坠床”不良事件追踪跟进。

周翠香护士长针对二季度压力性损伤例数、发生率、有效控制率进行分析。对压力性损伤部位情况及原因进行详细阐述，对于基础疾病多且复杂人群，社区、医院、家庭应当形成无缝隙护理路径，以减少压力性损伤的发生。

之后，周翠香科护士长就二季度护理安全不良事件进行汇总报告，通过柱状图分析可以看到2021年二季度护理安全不良事件呈整体下降趋势，她针对发生较多的护理其他不良事件进行逐一讲解分析。

案例分享环节邀请6名临床科室各层级护士进行分享，中心手术室常虹用PPT为大家展示手术室常见护理安全不良事件处理流程、方法。消化内科张雪芳讲到：护理安全不良事件的防范需要医护共同努力，一个人的完美，是一滴水珠；一个团队的完美，即是汪洋大海。

最后，卢艳丽老师进行点评分析：护理不良事件无处不在，无法杜绝，但可防可控，需要每一位护理人员保持严谨认真的态度，积极面对，争取通过认识、了解、一个一个已发生的护理不良事件，解决一系列问题及隐患，使得医疗护理质量进一步提高！

差错虽小，不可不防；工作虽微，不可不慎。