护理文书书写应该遵循什么原则？

病危病重患者护理记录时要注意什么？

实际工作中文书书写方面有哪些困惑？

10月8日，157位护士带着诸多关于“护理文书书写”的困惑，在“钉钉直播间”认真聆听了护理部文书专家张颖芳的精彩授课。

张颖芳阐述了护理文书的定义，是护理人员在医疗、护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。《医疗事故处理条例》中规定：护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。

张颖芳通过真实病历中护理文书存在问题和书写缺陷，详细地剖析了护理文书书写时如何遵守“客观、真实、及时、准确、完整、规范”的原则。

一、客观性   体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、出血量、呕吐量、疼痛等应以客观数据表述；护士按照护理级别巡视病房时，患者此时的状态应该客观记录；个别护理记录白天、夜晚只有生命体征的记录。而医嘱要求的疾病护理常规以及患者入院时的异常情况、患者饮食、睡眠、特别是心脑血管疾病患者的大便性状等情况却未进行记录。

二、真实性   注重医护记录一致性；注意生命体征记录、采取措施的真实性；绝不将未观察的内容写在护理记录上，严格遵守“做你所写，写你所做”的原则。

三、及时性   病情发生变化时间、病情发生变化时患者的生命体征、异常症状、通知医生时间以及采取的措施均应及时记录。

四、准确性   用药剂量、时间记录要准确；病情记录、治疗护理措施记录要准确；健康宣教要准确；护士保证患者治疗效果和安全的关键是“执行正确的医嘱，正确的执行医嘱”。

五、完整性   生命体征记录要完整；交接班、术后记录内容应完整、全面；病情记录要连续、完整；病历要完整，不允许出现缺页。

六、规范性   应运用医学术语；应语句通顺、标点正确。

课后，张颖芳在线给予答疑解惑并要求护士完成护理文书书写后应及时自查自纠；不断加强专科理论知识、法律法规的学习；要认真执行病历书写规范，把规范变成习惯，杜绝把习惯变成规范。

同日，阳煤总医院护理部培训督导孟丽芳、“三基”督导闫文霞下沉到临床，对9个单元54名在岗护理人员进行了“e”答系统理论考核，合格率100%，优生率100%，37名护士取得100分，其中护士长6名，护士31名。