环球医疗党委第二巡察组于2025年3月3日至3月14日对阳煤总医院党委进行了巡察，于2025年5月16日反馈了巡察意见，根据《通用环球医疗集团有限公司党委巡察整改和成果运用实施办法》等有关规定，现将阳煤总院党委落实巡察整改情况予以公示。

一、整改工作取得的基本成效及主要做法

（一）党委组织落实整改情况

一是提高政治站位，坚决扛起整改主体责任。医院班子成员及职能部门负责人认真学习贯彻习近平总书记关于巡视工作的重要论述及《中国共产党巡视工作条例》，深刻领会巡察整改工作的重大意义、重点任务、责任要求、方法路径。集体学习了《通用环球医疗集团有限公司党委巡察整改和成果运用实施办法》，传达了公司党委巡察反馈会议精神，进一步明确了整改工作的方向和重点。通过深入学习，进一步统一思想、提高认识，着力从政治高度审视问题、剖析根源、谋划对策、推动整改，以扎实的整改成效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。为确保整改工作有力有序推进，医院党委专门成立了巡察整改工作领导小组，并建立常态化研究部署机制，定期听取整改进展汇报，指导督促整改工作，及时协调解决整改过程中遇到的困难和问题。

二是加强统筹协调，系统谋划整改工作布局。医院党委坚持系统观念，加强顶层设计，将巡察整改工作置于医院发展全局中统筹谋划。注重将巡察整改与持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神紧密结合，与巩固拓展主题教育成果紧密结合，与全力完成年度各项重点任务、推动医院实现高质量发展紧密结合。通过加强统筹联动，把巡察反馈问题的整改与主题教育检视问题的整改一体推进，把解决当前突出问题与建立长效机制相结合，努力做到整改与发展两不误、两促进。

三是细化工作举措，确保整改任务落地见效。针对公司党委第二巡察组反馈的意见和建议，医院党委认真对照、深刻反思，经过反复研究论证，制定了详尽的《阳煤总院关于公司党委第二巡察组反馈意见整改落实工作方案》及配套的任务分解表。方案对每一项整改任务均明确了具体的责任领导、责任部门、整改措施和完成时限，形成了清晰的时间表、路线图和责任链。在整改过程中，坚持从严从细从快的工作标准，加强对整改全过程的跟踪督办，对整改措施落实不力、进度滞后的科室和责任人及时进行提醒和督促，有力保障了各项整改措施高效率、高质量落实到位。

四是压实各级责任，凝聚齐抓共管整改合力。医院党委坚决落实整改主体责任，按照“谁主管、谁负责”的原则，强化责任担当。党委班子成员自觉带头，以正视问题的自觉和刀刃向内的勇气，主动认领责任，抓好分管领域的整改落实。同时，着力构建了分级负责、层层压实的整改责任体系，明确各相关部门和单位的具体责任，推动形成了党委统揽、班子成员分工负责、责任部门牵头落实、相关部门协同配合的齐抓共管工作格局，确保了整改责任横向到边、纵向到底，营造了协同高效、真抓实改的良好氛围。

（二）党委书记组织落实整改情况

带头深化认识，筑牢思想根基。坚持把政治建设摆在首位，在接到公司党委巡察反馈意见后，第一时间组织专题学习，重温习近平总书记关于巡视工作的重要论述，传达公司党委巡察反馈意见，主持召开党委会议集中学习研讨，引导班子成员从做到“两个维护”的政治高度，深刻把握巡察整改的重大意义，切实增强抓好整改的政治自觉、思想自觉和行动自觉。

带头组织部署，压实主体责任。坚决落实巡察整改“第一责任人”职责，第一时间主持召开会议，传达巡察整改相关情况，深刻剖析问题根源，统一思想认识，成立以党委书记和院长为组长的整改工作领导小组，成员涵盖各分管院长、职能科室负责人，明确各成员职责分工，形成“党委领导、书记主抓、分管负责、部门落实”的整改责任体系。同时，制定详细的整改工作方案，将整改任务细化分解为多个具体项目，明确整改目标、措施、时限和责任人，确保整改工作有的放矢、有序推进。

带头领办督办，推动问题解决。结合医院发展发展实际和分管领域，主动牵头党的建设、选人用人、学科建设等重点难点任务整改工作。在推进过程中，注重标本兼治、系统施治，既着力破解具体问题，更注重从制度机制层面堵漏洞、补短板，审定并推动出台14项关键制度文件，形成靠制度管人、按流程办事的长效机制。坚持全过程跟踪问效，对重要环节亲自协调、整改进度定期过问、关键措施严格把关，推动整改任务与中心工作同部署、同推进、同考核，实现整改与发展两促进、两提升。通过强化督导、压实责任，确保问题整改见底清零、成效持续巩固，为医院高质量发展注入强劲动力。

带头检视反思，巩固整改成效。认真组织召开巡察整改专题民主生活会，带头对照检查，深入剖析反思，围绕习近平新时代中国特色社会主义思想、党章党规党纪和职工群众期待，从政治、思想、作风、能力、廉洁等方面查摆问题根源，明确整改方向。带动班子成员严肃开展批评与自我批评，着力真查问题、真抓整改，确保民主生活会开出高质量、好效果，进一步夯实整改成果。

二、集中整改落实情况

(一)在医院党委“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的作用发挥不够方面

问题1：贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神还不到位，服务国之大者和健康中国战略存在差距，政治理论学习不够深入，学习成果未完全转化为推动医院发展的举措。

措施1：2025年度，严格落实公司党委“第一议题”工作制度。

整改情况：2025年严格按照公司党委每月下发的第一题学习内容进行学习传达，结合医院制定切实可行的成果转化措施。整改期内组织学习第一议题62件，党中央决策部署2件。

措施2：抓紧抓实并及时传达学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示及党中央决策部署。

整改情况：第一时间组织传达学习，深化研讨领会，吃透精神实质，明确落实方向，主要领导亲自抓、带头学，制定具体落实方案，明确责任分工。整改期内认真学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示47项。

措施3：会后形成学习成果转化措施,认真督促各科室、各部门及时开展各项工作。

整改情况：通过党委会“第一议题”学习，将学习成果转化措施以会议纪要的形式发至相关部门及科室。

问题2：参与医院重大事项决策的程度和深度不够，在“十四五”规划、战略解码执行方面，医院党委未能充分发挥其引领和推动作用。近三年战略解码指标均未全部完成，对未完成事项缺乏讨论和推进措施。

措施4：每季度初对上季度战略解码指标累计完成情况由医务科负责将相关指标上报至医院党委进行调度；对重点问题或未完成指标由分管领导召开部门工作会议，每季度1次，分析原因、制定措施，落实党委安排，回头看改进落实，确保必须战役有序推进和目标实现。

整改情况：2025年7月31日由医务科牵头将上半年战略解码指标完成情况向院长办公会、党委会研究讨论，并形成会议纪要。8月11日向相关部门下发严格落实整改措施的通知。下一步需要继续坚持每季度初月底前对上季度战略解码指标累计完成情况进行汇总，并提交党委会讨论，从而形成按季度调度的工作机制；同时，各牵头部门需要监督各项举措有落实。

问题3：对医院整体运营重视程度不足，在2022年至2024年期间，医院收入和结余均未达到既定目标。

措施5：月度定期跟踪反馈各单位及科室指标完成情况，对偏离目标较大的责任人进行运营情况跟踪提醒、督办，并核定各机构工资总额，各单位经营主体负责人及各科室责任人薪酬发放与经营业绩挂钩。

整改情况：每月组织召开经营分析会，通报各单位、分系统及科室经营情况，对经营业绩不佳的单位和科室进行专项调度并设立督办事项，出具会议记录，联合财务下发各单位经营情况提示函，制定《阳煤集团总医院一体化各单位工资总额及工资发放管理办法》，下一步继续跟踪督导业绩指标偏离比较大的医院和科室，下发经营情况提示函，协助目标达成。

措施6：医务科将工作量指标纳入每月医疗质量分析、每季度战略指标考核体系，促进临床科室持续改进医疗服务质量；同时以主诊医师负责制、临床路径与单病种专项活动为抓手，定期召开专题推进会，引导科室提升优势病种收治水平。

整改情况：工作量指标已纳入每月医疗质量分析；建立了战略指标体系每季度进行统计，根据指标完成进展向院长办公会及党委报告、形成相关会议纪要。主诊医师负责制已推广到9个病区并根据人员变动定期调整。开展了临床路径与单病种专项活动，新系统上线后临床路径模板数逐步增加。病种运营等专题定期召开。下一步需要继续关注工作量指标，逐步调整考核导向，规范主诊医师负责制和病种临床路径推广，确保门诊量、住院量、手术量等增长。

措施7：阳煤三院将按照一体化发展要求，依据上级部门新制定的经营绩效考核目标，将收入和结余目标以科室为单位进行细化分解。

整改情况：因医院机构调整，医院经营绩效考核指标正在确定中。

措施8：阳煤二院将在体检系统正式投入并稳定运行后，有序、正常地开展体检工作。

整改情况：积极和系统工程师进行沟通，提速提效，加快体检系统的完善并于7月初正式开展体检工作。

措施9：阳煤职防院制定医院《绩效考核办法》，以工作量、服务质量、成本控制、患者满意度等为主要考核指标，将科室运营成本纳入绩效工资设定考量。

整改情况：于7月31日以文件形式下发到院属各科室和部门，将于7月份绩效考核周期执行。

（二）落实新发展理念，推动医院高质量发展存在短板方面

问题4：一体化推进不够深入，院内资源整合未有效开展。如在总院具备资源和能力的情况下，分院的检验和维修项目仍采取对外委托的方式。

措施10：调整或购置标本转运车辆、搭建冷链系统，办理好检验标本（如高致病性微生物）的相关转运许可证明。

整改情况：已调整标本转运车辆及冷链系统，7月份山西省卫健委行政审批中心提交相关资料，7月30日正式获批《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本准运证书》。下一步有特殊标本需转运时，可依法依规进行。

措施11：建立共享机制，由总院对外统一进行招采，人员及职能进行垂直管理。

整改情况：总医院总务科就该问题制定后勤服务一体化管理方案，并在8月前下发该方案，推进后勤服务一体化进程，对各分院和下属单位进行垂直管理。

问题5：一体化推进不够深入。学科整合和帮扶推进缓慢。

措施12：完成心血管内科整合，将原阳煤三院本部相关学科并入总院实现一体化整合。

整改情况：根据卫生行政部门5月22日审批的新增执业地址、学科发展需求和旧住院楼拆除合并计划等，6月份心血管内科完成合并，桃西病区科室与总院实施一体化设置、命名和管理，统一聘任科室负责人。下一步加快推进桃西病区人员配置，派出内、外科专家下沉，做好业务技术指导，提高桃西病区整体服务和技术水平。

问题6：一体化推进不够深入。信息化建设进展缓慢。

措施13:加快阳煤地区一体化共库模式建设步调，同时推进其他信息化统建项目的落地应用。

整改情况：集团数据指标生产合同签订完毕进行数据指标核对。

问题7：一体化推进不够深入。新大楼建设及病区改造进度迟缓。

措施14：加快阳煤地区一体化共库模式建设步调，同时推进其他信息化统建项目的落地应用。

整改情况：新建医疗综合楼项目已于6月末完成招标结果公示，7月初公司已批复新建医疗综合楼项目一期施工招标结果。项目于7月16进行了施工启动会，会议听取了总包单位关于新建医疗综合楼项目施工准备情况，相关人员围绕该项目施工主要施工管理人员配备、合同工期、工程质量、工程安全以及下一步工作计划等事宜进行了充分讨论。

问题8：医疗质量安全监督责任未落实，管理存在薄弱环节。部分病历未书写完整，缺少多项关键记录。

措施15：病案质量委员会调整完成后，医院开展了新版病历质控标准与书写规范的新一轮培训，并上线病历质控模块，其运行病历实时质控功能正逐步完善。同时，医务科每月对关键记录完成率进行监控考核，促进该指标逐步提升。

整改情况：病案质量管理委员会等根据人员变动进行调整，除定期参加公司组织的培训外，3月份院组织了申请单与报告书写培训、6月份组织了核心制度执行和病历书写规范培训。6月底正式启用了东华系统电子病历质控功能。下一步需要定期强化病历规范书写的能力提升，包括并不限于培训、检查、督导、评价、考核等各项措施。

问题9：医疗质量安全监督责任未落实，管理存在薄弱环节。医疗纠纷及不良事件的责任未充分落实。2023—2024年发生58起纠纷，其中两起被定性为主要责任，未予处理。坠床和跌倒等不良事件频发。

措施16：1.护理部于5月19日，通过科务会对相关问题进行深入剖析讨论，指定专人开展专项分析：①整理近期上报事件，开展回顾性分析，找到事件的关键风险因素和共性特征（高发科室、情形、患者群体、时间段等）。②不同科室结合专科疾病特点，梳理跌倒风险因素，加强风险识别，完善护理措施和预防宣教。③后勤等部门协同维护改善设备设施环境安全。2.5月30日，通过护士长例会开展专项培训。

整改情况：①5月19日，通过科务会对相关问题进行深入剖析讨论，指定负责不良事件统计的老师开展专项分析。神内、呼内、消化内科均采取一系列跌倒预防措施。1.康复科及康复二病区制作标识，已做好标识并贴在醒目位置；2. 康复师对患者及家属进行跌倒预防措施宣教；3. 患者及家属知晓跌倒预防措施；4. 护士与康复师对跌倒高风险患者进行个性化交接；5. 利用康复大厅电视循环播放跌倒易发生时间段录制视频播放；6. 将跌倒易发生时间段录制视频制作成二维码张贴于8号楼4层、6层2个康复室，康复师指导患者及家属收看如何预防跌倒视频；7. 护理部要再次到科室进行督导，查看措施落实情况②5月30日，通过护士长例会开展专项培训。

措施17：1.参照公司近期下发的“护理交接班标准”，提升交接班质量，关注高风险患者交接，医护共同参与，确保患者及陪护人员的宣教有成效。2.一级质控加强责任护士的病情掌握情况。在日常护理工作中，要求各临床科室对高风险患者强化标识管理，在床头悬挂警示牌，并将其列入交接班重点内容；对于评估为跌倒高风险的患者，明确要求科室一级质控必须开展自查。 3.自6月份起，在护士长夜查房工作中增加对跌倒高风险患者预防措施落实情况的督查环节。

整改情况：①5月30日在护士长例会组织学习公司近期下发的“护理交接班标准”，提升交接班质量，关注高风险患者交接，医护共同参与，提升患者及陪护人员的宣教效果。各科室主任、护士长对跌倒管理高度重视，护士利用晨会集体交接班报告本病区跌倒高风险患者，主管医生参与跌倒管理。②护理一级质控对跌倒高风险患者进行全面质控，参照环球下发的护理交接班标准，护士床旁对高风险患者进行个性化预防措施交接班，重点关注高发时间段（夜间）如厕患者，科室结合专科疾病特点，梳理跌倒风险因素，利用各种形式进行跌倒预防措施健康宣教，确保患者及陪侍人的宣教有成效。③自6月份起，在护士长夜查房工作中增加对跌倒高风险患者预防措施落实情况的督查环节。

措施18：召开医疗纠纷责任认定专题会议，分析纠纷产生原因、明确责任，尤其对认定为主要责任的纠纷赔偿，并按照《医疗质量安全目标责任书》追究相关人员责任。医务科协同护理部成立项目组，完成跌倒、坠床不良事件的系统分析，制定并落实整改措施。

整改情况：已完成。已根据整改计划召开医疗纠纷原因分析及责任认定专题会议。医务科、护理部加强了对跌倒坠床等不良事件的逐例根因分析。下一步继续落实医疗纠纷责任追究制度，年终落实目标责任书赔偿兑现。加强不良事件的监管和持续改进闭环。

问题10：对职能部门的管理和监督存在明显不足。职能部门人员冗余。部门职能划分不明确或过于分散，相互推诿的现象时有发生。

措施19：制定《绩效考核实施细则》，实现职能科室绩效与科室定岗定编人数及业绩贡献度相匹配。

整改情况：制定下发了《绩效考核实施细则》。

问题11：对成本控制重视不够，存在大量的资源浪费现象。设备存在闲置情况。如，医院在疫情期间紧急购置了10台空气消毒机，在有设备闲置情况下，再次采购。

措施20：将库存的3台空气消毒机分别调配到内窥镜室、供应室。

整改情况：2025年5月底，将库存的3台空气消毒机分别调配到内窥镜室1台，供应室2台。下一步将做好设备采购预算及购置前可行性论证，保证购入设备切实符合临床工作需求，杜绝发生设备闲置现象。

问题12：对成本控制重视不够，存在大量的资源浪费现象。耗材存在高价购入情况。

措施21：对医院现使用耗材重新组织价格谈判，降低耗材采购价格。

整改情况：对在用的非集中带量采购耗材进行价格谈判，比照山西省阳采平台最低价格确定新的采购价格并执行。下一步将依据山西省药械采购平台，逐月完成耗材采购信息填报及价格比对工作，发现价格低于我院的，及时调价。

问题13：对成本控制重视不够，存在大量的资源浪费现象。耗材存在过期及临期未处理情况。如，存在大量过期防疫物资及过期耗材；部分医疗用品未做近效期物品管理。

措施22：医院已执行公司供应链对医用耗材实施集中配送，实现耗材“零库存”管理，减少医院耗材库存产生。针对现存的过期防疫物资及过期耗材，于6月份完成清理处置。

整改情况：（1）对现存的过期防疫物资及过期耗材，于6月份完成清理处置。（2）修订效期产品管理制度并下发执行。下一步将完善供应链配送耗材的监管措施，实现耗材“零库存”。严格执行效期产品管理制度，加强对耗材使用科室二级库库存检查。

措施23：完善效期物品管理制度并贯彻执行。

整改情况：（1）对现存的过期防疫物资及过期耗材，于6月份完成清理处置。（2）修订效期产品管理制度并下发执行。下一步将完善供应链配送耗材的监管措施，实现耗材“零库存”。严格执行效期产品管理制度，加强对耗材使用科室二级库库存检查。

（三）全面从严治党政治责任履行不到位方面

问题14：党委主体责任方面落实不到位。班子成员落实“一岗双责”、联系党支部方面仍有差距。安排部署多、督促指导少。部分党支部在五星党支部创建过程中还存在标准不高、要求不严的问题。

措施24：每月组织召开政工例会，听取各党支部工作汇报，研究解决党建工作中存在的问题。

整改情况：每月组织召开政工例会，组织各党支部负责同志参加，详细听取他们的工作汇报，全面梳理党建工作中存在的实际问题和挑战，共同研究切实可行的解决方案，并督促落实，以推动党建工作规范化、制度化发展，确保组织运行高效有序。

问题15：纪委在监督责任落实方面有差距。全面从严治党监督谈话开展不到位。谈话基本聚焦业务指标完成情况，未将履行“一岗双责”纳入必谈内容。

措施25：参照环球医疗制定的谈话规则落实相关要求，利用好《全面从严治党监督谈话记录本》，由院纪委每季度跟进谈话进展。纪委书记不定期采用个别与集体谈话结合的方式开展“一岗双责”履职谈话，做好提醒警示。

整改情况：截至目前，纪委书记围绕“一岗双责”内容，与医院班子成员、各科室负责人以及重点岗位工作人员累计开展谈话共计28次。下一步，将积极协助党群工作部制定《班子成员“一岗双责”履行情况台账》，并依据台账内容，进一步压实班子成员“一岗双责”的责任落实。

问题16：纪委在监督责任落实方面有差距。紧盯巡察整改闭环机制存在漏洞。2024年总医院党委对三院党总支开展巡察后，未建立有效的整改验收机制，出现纸面整改问题。

措施26：阳煤三院已完成《“三重一大”决策制定实施办法》的修订。对于医保检查中存在的问题，在巡察组指导下，已立行立改。针对未完成的巡察反馈问题，阳煤三院制定“问题清单、责任清单、任务清单”台账并销号，确保问题彻底解决。

整改情况：医院重新修订了《阳煤三院“三重一大”决策制定实施办法》，医保检查中存在问题已立行立改，对未完成的巡察反馈问题制定了“问题清单、责任清单、任务清单”台账并执行销号处理。

措施27：总院将针对未整改到位及未完成整改事项，纪委组织相关职能部门成立巡察整改验收组，分组负责专项验收。对验收达标的问题予以销号，对整改不到位的问题下发《限期整改通知书》，明确整改时限进行“二次验收”，直至问题彻底解决，确保巡察整改真改实改、见底清零。

整改情况：针对巡察整改未到位事项，验收组按业务领域划分专项小组，纪委组织相关职能部门成立巡察整改验收组，通过查阅资料、现场核查、个别谈话等方式，对未完成整改的问题逐项验收。对达标的问题予以销号处理；对整改不到位的问题下发《限期整改通知书》，明确整改要求和时限，并安排专人跟踪督办。验收组将开展“二次验收”，对仍不合格的追究相关人员责任，确保所有问题真改实改、全面清零，形成整改闭环管理。

问题17：党建责任落实不到位。党业融合不深入。存在“重业务、轻党建”的倾向。存在以传达会议精神代替经常性思想政治工作的情况。内设党支部未围绕党建三年专项工程开展学习、研究塑形清单，未实现大学习大讨论的全覆盖。

措施28：将党建工作纳入重要议事日程，每月开展政工例会，研究解决党建工作中存在的问题，推动党建工作深入开展。围绕党建三年专项行动，确定“健体”工程领跑基层党组织，以月度政工例会形式验收各基层党组织开展健体活动情况，院领导班子通过支部联系点至少参与健体活动一次。

整改情况：严格按照环球党委党建“塑形健体铸魂”工程要求，制定“健体”工程实施方案，并通过强化对支部的指导与赋能，定期组织专题会议，精准落实“健体”工程实施方案中的各项任务。下一步一是持续强化党建工作的重要性，确保每月政工例会的按时召开，不仅讨论存在的问题，还要分享成功经验，形成良性互动。二是深化“健体”工程的实施，针对各基层党组织在健体活动中的表现，进行更具针对性的指导，确保活动取得实效。三是加强院领导班子对基层党组织的联系和指导，通过更多参与支部活动，深入了解基层情况，为基层党组织提供更多实质性的帮助，共同推动党建工作的持续健康发展。

措施29：根据一体化工作的需要，按照《中国共产党国有企业基层组织工作条例（试行）》有关规定，进一步优化阳煤二院基层组织设置，配齐配强二院党组织班子队伍，确保阳煤二院各项工作有序推进。

整改情况：根据《中国共产党基层组织选举工作条例》的有关要求，阳煤二院党支部已完成了支委会的换届选举工作，经总医院7月31日党委会研究，阳煤二院党支部新一届委员会委员为马罡、刘志颖、靳慧斌、穆润栋。

（四）落实防范化解重大风险责任不到位，没有把安全发展贯穿生产经营全过程

问题18：未层层压实安全生产责任，安全生产管理存在漏洞。责任意识淡漠，安全管理不严。安全生产监督和消防管理职责岗位不相容。

措施30：组织科室定期和不定期开展安全检查，保证设备、安全装置、防护设施完好；同时，结合医院安全管理实际合理设置岗位、分配职责，把消防管理纳入安全生产监督，实现安全管理最佳效果。

整改情况：在科室自查方面，科室严格按要求定期开展每月一次的全面安全检查，重点排查设备运行状态、安全装置灵敏性及防护设施完整性，确保安全管理无死角，检查中发现的防护设施不规范等问题均已当场整改。岗位设置与职责分配上，结合医院安全管理实际，重新梳理优化科室安全管理岗位，明确专职安全管理员及各岗位人员安全职责，同时，将消防管理正式纳入安全生产监督范畴，制定消防管理与安全生产监督联动机制，实现消防检查与日常安全检查同步开展。下一步安全检查方面，将继续坚持定期检查与不定期检查相结合的方式，重点关注高风险设备的运行状况；岗位职责与消防管理方面，将组织一次安全职责培训，强化全员安全意识和责任落实，进一步完善消防管理与安全生产监督的融合机制。

（五）未牢固树立为人民服务的宗旨意识

问题19：在优化服务流程方面存在明显不足。医院存在患者挂号排队时间长、移动支付使用效率不高、就诊秩序混乱以及未落实一患一诊室等问题。

措施31：引入自助机、叫号机，由导诊工作人员协助，充分利用健康山西、互联网医院等多线上渠道与院内自助服务深度融合，实现挂号缴费、排除叫号、费用支付、检查结果查询、票据打印等部分智慧服务3级功能，为特检特治及血透患者群体等提供便捷服务。

整改情况：下一步将拓展多渠道叫号方式，减少现场等待，加强患者教育，帮助患者快速掌握自助叫号流程，提升整体就医效率与满意度。

问题20：6S管理未有效落实。部分区域物品摆放杂乱无序，车辆停放混乱，美丽院区的建设要求未能得到有效执行。

措施32：合理设置车位并实施车辆分级管理，加强巡查与集中清理，及时制止停放混乱、规整车辆及杂物，通过划分标识区域、标注禁停线明确标准，并定期检查整改，每月通报违规情况与责任人。

措施33：开展6S管理培训，明确6S管理要点要求。明确6S管理总责任人。制定6S管理落实计划，按科室责任到人。制定6S管理检查、整改方案，按照方案开展检查、整改。

整改情况：已完成制度修订，形成 1 份 6S 工作制度（详见 61 号阳煤总院 6S 文件）及 2 份考核标准（《2025 年 6S 考核表》《阳煤总院 6S 管理评价标准（试行）操作手册（2025年》）。下一步将持续深化培训，每次培训均需完整记录，全面落实6S管理，结合科室搬迁与合并的实际情况，对新的工作区域进行全面的整理与整顿。合理规划空间布局，确保各类物资、设备存放有序，取用便捷。在整改过程中，请各科室做好整改前后照片留存对比工作。照片应清晰展示整改区域的原始状态和整改后的成果。

问题21：对于食品安全、食品卫生及员工体验重视不足。食堂存在餐具消毒不完全甚至不消毒的情况，职工反映食堂饭菜品种单一，且价格偏高，食堂不送餐，加班晚点已无饭菜。

措施34：将加强食堂全流程管理，包括：定期联合属地食品安全监督管理局抽检并公示结果、规范后厨消毒及操作培训；设立线上线下意见反馈机制，结合职工满意度考核优化菜品质量，每两周更新菜单并增设平价窗口；建立送餐响应机制（提前2小时预约，60分钟内配送），逐步扩大覆盖科室；新大楼规划多业态餐饮，营养科自营可以保障24小时供餐。

整改情况：食品安全管理：已与属地食药监局建立定期联合抽检机制1次/季度，检测结果通过食堂公示栏/内部平台公示；完成后厨人员消毒规范及操作培训每月1次，覆盖全体食堂工作人员。意见反馈与菜品优化：线上/线下（意见本）反馈渠道已于开业时候开通；结合反馈及满意度调查每月1次，调整优化菜品5款；严格执行菜单每两周更新制度；平价窗口已于7月1日设立。送餐服务：送餐机制一直在严格而稳步地执行，之后会根据实际工作情况进一步扩大科室范围。保障全院职工顺利就餐。新餐饮规划：新大楼多业态餐饮方案已完成初步规划；营养科自营可保证24小时供餐，待新场地启用后实施。

问题22：对职工反映薪酬问题关注不够。部分职工对现行分配制度感到不满。认为目前的薪酬体系未能充分体现工作量和贡献度，也存在不公平的现象。

措施35：根据《通用环球医疗集团所属医疗机构绩效管理指导办法》相关要求重新修订本年度现行《医院绩效考核方案》，并针对目前腾挪搬迁现状，制定《床位管理绩效考核方案》。

整改情况：根据《通用环球医疗集团所属医疗机构绩效管理指导办法》相关要求重新修订本年度现行《医院绩效考核方案》，并针对目前腾挪搬迁现状，制定《床位管理绩效考核方案》。

（六）关键领域管理意识淡薄

问题23：医保物价管理不规范，存在合规风险。存在多收费情况和漏收费情况。

措施36：加大对出院病历的抽查力度，每月在原抽查病例的基础上增加10份，认真核对收费项目与医嘱、检查报告的一致性、合理性、合规性。同时联合医保办、护理部、医务科等部门，每月度开展药品耗材进销存检查1次，严格监督药品耗材使用及医疗项目开单执行收费，建立问题台账，并将结果与临床绩效考核结合起来。

整改情况：继续在抽查病历检查的前提下，及时根据上级部门下发的关于收费项目的变更、取消、增加的文件精神，集中培训和宣导，使临床、医技科室第一时间了解和掌握最新收费情况。

问题24：基建管理不规范，存在安全和质量风险。医院《分级授权》缺少针对小规模工程的审批和结算流程，未按公司文件规定组建基建项目监督小组。基建合同中缺少廉洁和安全生产协议附件，未明确施工单位项目经理。个别项目超投资批复签约。如，2023年《创伤急救大楼消防改造》项目实际签约金额超出批复投资额。

措施37：建立分级授权的小规模工程审批制度，并在合同中增设《廉洁承诺》，明确责任主体；在分级授权中明确投资预算批复审核环节，强化监督管理。

补充100万元及以下工程的的采购文件及控制价的审批决策流程和结算审批流程；补充一般项目（100万元含至500万元以下）和零星工程（100万元以下）基建工程设计成果的审批流程。

组建基建项目监督小组。基建合同中均需明确施工单位项目经理。采购控制价、合同金额、结算金额均需与资本支出批复金额对比，严防超投资，严禁出现超投资批复未及时申报的情况。

通过医院内部会议，向分管领导和基建相关人员传达审查整改问题及整改措施要求，并组织制度要点学习，承诺今后严格按照基建相关制度开展基建项目，避免相同问题发生。

整改情况：我院已正式下发了《关于进一步规范基建项目审批流程的通知》（阳煤医〔2025〕134 号），增补小规模工程的管理立项审批、决策程序、设计、采购管理、合同签订、竣工验收及结算审计全流程规定。同时，也下发了《阳煤总医院基建项目监督小组》的通知（阳煤医〔2025〕135 号）。通过此次巡察整改的问题，对制度要点的进行了学习，并强调了审批流程的关键点，同时已将《廉洁协议》《主要施工管理人员表》列为工程类合同必备附件，提供近期签订的基建项目合同共4份：工程类合同（4#改造工程合同、室外管网腾挪合同），服务类合同（4#改造工程监理服务合同、室外管网腾挪监理服务合同）。

措施38：在基建合同中增设安全生产协议，明确双方安全管理职责。

整改情况：已将《安全管理协议》列为工程类合同必备附件。提供近期签订的基建项目合同共2份：工程类合同（4#改造工程合同、室外管网腾挪合同）。

问题25：采购管理不规范，存在风险漏洞。采购制度执行不到位，存在应集采未集采的情况。医院零星工程采购管理存在规避公开采购的倾向，公开采购项目存在采购方式选择不合理、应废未废直接中标、未及时签订合同等不符合流程操作的情况。

措施39：重新修订《招投标管理办法》。

10万元及以上基建、维修项目采购严格按照基建制度开展公开采购，严防“化整为零”规避公开采购或违反制度的直接委托。采购环节应避免采购方式选择不合理、应废未废直接中标、未及时签订合同、不合规组建评审小组等不符合流程及规定的情况。

通过医院内部会议，向分管领导和基建相关人员传达审查整改问题及整改措施要求，并组织采购等基建制度要点学习，承诺今后严格按照相关制度开展基建项目，避免相同问题发生。

整改情况：经过科室初步修订，相关部门会审，领导审阅，总部对应部门验收，院长办公会审议，重新修订下发了《阳煤总院招投标管理办法》。

措施40：修改医院《医疗设备采购制度》，明确应采集未采集的规定

整改情况：修订了总医院《医疗设备采购制度》，在制度中明确了应集采未集采的规定。下一步将严格执行设备采购制度，严格设备采购流程，做到设备采购合规。

问题26：采购管理不规范，存在风险漏洞。对相关方管理存在薄弱环节。如，2024年度“零星工程入围供应商库公开采购项目”中存在围标行为，2024年零星工程入库采购中，未中标的单位委托人违规获取工程项目。

措施41：将存在问题的供应商列入黑名单移交招标办备案。

严格监督、检查采购环节对供应商的准入条件，明确设置供应商资格条件，避免发生围串标等违规获取工程的情况。采购完成后要审核拟中标单位是否存在围串标等违规情况。

通过医院内部会议，向分管领导和基建相关人员传达审查整改问题及整改措施要求，并组织采购等基建制度要点学习，承诺今后严格按照相关制度开展基建项目，避免相同问题发生。

整改情况：已将存在问题的供应商列入黑名单移交招标办备案。同时也进行了内部组织学习会，对项目立项审批、采购流程等关键流程上着重强调了要点。在今后的采购环节中，积极配合招标办并严格审核供应商的准入条件，设置供应商资格条件。

问题27：财务基础工作不扎实。医院未严格区分应收款项和应付款项。总医院固定资产未及时进行报废处理。

措施42：5月份已梳理应收应付款项，于6月30日前完成往来款项分类调账。

整改情况：下一步将持续关注应收应付款项月末账面余额及时进行重分类账务处理。

（七）巡察移交问题线索和信访件办理情况

未发现巡察移交问题线索和信访件。

三、下一步工作安排

为切实将巡察成果转化为推动医院高质量发展的强大动力，下一步从以下三方面制定工作安排：

（一）强化问题整改，确保落实到位

针对巡察反馈的问题，持续强化监督检查，建立整改台账，实行销号管理，对能立即整改的问题，做到立行立改；对短期内难以完成整改的问题，制定详细的整改计划和时间表，确保整改工作有序推进。同时，定期对整改情况进行检查和评估，及时调整整改措施，确保问题整改到位，不反弹。

（二）完善制度建设，构建长效机制

以巡察整改为契机，对医院现有的各项规章制度进行全面梳理和修订。重点完善财务管理、药品采购、人事管理等方面的制度，堵塞制度漏洞，防范廉政风险。加强对制度执行情况的监督检查，建立健全制度执行监督机制，对违反制度的行为严肃问责，确保制度的刚性执行，形成用制度管人、管事、管权的长效机制。

（三）加强队伍建设，提升服务水平

加大对医护人员的培训力度，定期组织业务学习和技能培训，提高医护人员的专业素养和服务能力。加强医德医风教育，开展廉政警示教育活动，引导医护人员树立正确的价值观和职业道德观，增强廉洁自律意识。同时，优化服务流程，改善就医环境，为患者提供更加便捷、高效、优质的医疗服务，提升患者的满意度和获得感。

        阳煤总院党委

       2025年10月20日